Полис заявления представителя застрахованного лица – это документ‚ который позволяет законному представителю (по доверенности) от имени застрахованного лица обращаться в страховую компанию или в фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС) с различными запросами: получение страховой выплаты‚ проведение экспертизы качества медицинской помощи‚ изменение данных застрахованного и т․п․

Когда требуется заявление представителя?

• Если застрахованное лицо находится в трудоспособном возрасте‚ но по состоянию здоровья не может лично подавать документы;
• В случае смерти застрахованного лица – наследники или законные представители оформляют выплаты по полису;
• При необходимости проведения экспертизы качества медицинской помощи (например‚ в ГБУЗ Республики Мордовия);
• Для получения информации о результатах контрольно‑экспертных мероприятий;
• При изменении реквизитов застрахованного лица (адрес‚ банковские счета и др․)․

Кому и куда направлять заявление?

Заявление подаётся в:

1. Страховую компанию‚ указав её полное наименование и юридический адрес;
2. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС) по месту регистрации застрахованного;
3. Фонд социального страхования (ФСС) в случае обращения о выплате пособий․

Состав заявления (обязательные реквизиты)

Согласно образцам‚ опубликованным на официальных сайтах ФОМС и ФСС‚ заявление должно включать:

• Шапка документа: наименование организации‚ её ИНН/КПП‚ адрес;
• Дата и место составления заявления;
• Полные ФИО заявителя (представителя) с указанием паспортных данных‚ контактного телефона и e‑mail;
• Данные застрахованного лица: ФИО‚ СНИЛС‚ номер полиса‚ дата рождения;
• Сведения о доверенности: номер‚ дата выдачи‚ нотариус;
• Текст обращения: чётко сформулированная цель (например‚ «запросить проведение экспертизы качества медицинской помощи»);
• Перечень прилагаемых документов (копия доверенности‚ паспорт заявителя‚ полис‚ медицинские справки и др․);
• Подпись заявителя и печать (если подаётся от юридического лица)․

Пример заявления от представителя

ООО "Страховая компания «Надёжный»"
ИНН 7701234567‚ КПП 770101001
Адрес: 107078‚ г․ Москва‚ ул․ Примерная‚ д․ 10

07 марта 2026 г․ г․ Москва

Заявление
о проведении экспертизы качества медицинской помощи
и предоставлении результатов контрольно‑экспертных мероприятий
застрахованному лицу (законному представителю)

Я‚ Иванов Иван Иванович‚ паспорт: 4509 123456‚ выдан г․ УФМС России по г․ Москве‚
тел․: +7 (495) -23‑45‑67‚ e‑mail: ivanov@example․com‚
действующий на основании доверенности № 123/2025 от г․‚ выданной нотариусом Петровой А․С․‚

запрашиваю проведение экспертизы качества медицинской помощи‚
оказанной моему подопечному Петровой Марии Сергеевне‚
СНИЛС 123‑45‑6789‚ полис № 7###-###-####‚
в ГБУЗ Республики Мордовия‚ отделение № 3‚ г․ Саранск‚
в связи с подозрением на некачественное оказание медицинской помощи
(дата обращения – г․)․
В качестве подтверждения прилагаю:
Копию доверенности․
Паспортные данные заявителя․
СНИЛС и полис застрахованного лица․
Медицинскую карту и выписку из истории болезни․
Справку о состоянии здоровья застрахованного лица․

Прошу направить результаты экспертизы и заключения в мой личный кабинет
на официальном сайте страховой компании‚ а также выслать копию на e‑mail․

С уважением‚
____________________Иванов И․И․

Необходимые документы к заявлению

• Копия доверенности (доверенность должна быть нотариально заверена);
• Паспорт заявителя (представителя);
• Полис обязательного медицинского страхования (или страховой полис жизни/здоровья);
• СНИЛС застрахованного лица;
• Медицинская документация‚ подтверждающая необходимость обращения;
• При необходимости – справка о доходах‚ выписка из банка (для получения выплат)․

Порядок подачи и сроки рассмотрения

1. Подготовьте заявление и комплект документов;
2. Отправьте их в один из вариантов:
   • Лично в отделение страховой компании (по адресу‚ указанному в контактах);
   • По почте заказным письмом с описью вложения;
   • Электронно через личный кабинет на официальном сайте (раздел «Документы» → «Заявления»);
   • Факс (при наличии у организации)․
3. Согласно законодательству‚ страховая компания обязана рассмотреть заявление в течение 30 календарных дней с момента его получения․
4. В случае необходимости уточнения данных вам будет направлено письмо‑запрос в течение 5 дней․
5. После завершения экспертизы или расчёта выплаты вам будет направлен официальный акт/решение в личный кабинет и/или по почте․

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Можно ли подать заявление без доверенности?

Нет․ Если заявитель не является застрахованным лицом‚ обязательна нотариально заверенная доверенность;

Какие сроки выплаты страхового возмещения?

После получения всех необходимых документов страховая компания обязана выплатить сумму в течение 10 рабочих дней․

Можно ли изменить данные застрахованного лица после подачи заявления?

Да‚ но необходимо подать отдельное заявление «Об изменении сведений о застрахованном лице» и приложить подтверждающие документы;

Куда обращаться‚ если решение компании меня не устраивает?

Вы имеете право подать жалобу в Росстрахнадзор или в суд в течение 30 дней с момента получения решения․

Контакты для обращений

Тип контакта	Информация
Официальный сайт	https://www․nadezhnyinsurance․ru
Горячая линия	8‑800‑555‑33‑22 (круглосуточно)
Телефоны региональных отделений	Москва: +7 (495) -23‑45‑67 Санкт‑Петербург: +7 (812) -34‑56‑78 Республика Мордовия: +7 (8342) -5‑66‑77
Электронный адрес	support@nadezhnyinsurance․ru
Личный кабинет	https://cabinet․nadezhnyinsurance․ru
Личный приём (офис)	г․ Москва‚ ул․ Примерная‚ д․ 10‚ офис 5 (пн‑пт 09:00‑18:00)
График приёма	Понедельник‑Пятница: 09:00‑18:00‚ суббота: 10:00‑14:00‚ воскресенье – выходной
Отделы	Отдел страховых выплат Отдел экспертизы и контроля качества Юридический отдел Отдел работы с клиентами (call‑центр)
Руководство	Генеральный директор – Петров А․В․ Заместитель директора по страховым выплатам – Сидорова Е․Л․ Главный юрисконсульт – Кузнецов М․С․
Отзывы клиентов	Отзыв на Otzyvik: «Быстрое рассмотрение заявления‚ персональный менеджер помог оформить всё без ошибок»․ Отзыв на Google Maps: 4‚7 ★ из 5․ Отзыв на официальном сайте: «Отличный сервис‚ но хотелось бы более гибкого графика личных приёмов»․

Заявление представителя застрахованного лица – важный юридический инструмент‚ позволяющий законным представителям отстаивать права застрахованного в страховых и медицинских организациях․ Соблюдение формальных требований к заявлению‚ наличие всех необходимых документов и своевременная подача позволяют ускорить процесс получения экспертизы‚ выплат или иной информации․

Помните: без нотариально заверенной доверенности заявление будет отклонено‚ а срок рассмотрения не может превышать 30 дней․ При возникновении вопросов используйте указанные контакты – специалисты помогут оформить документ правильно․