Обязательное медицинское страхование (ОМС), это созданная государством система доступа граждан к бесплатному получению медицинской помощи (медицинских услуг) за счет средств ОМС, предоставляемой в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС. Полис ОМС подтверждает, что вы включены в программу и имеете право на бесплатные обращения в медицинские организации на территории РФ.

Основные виды медицинской помощи по ОМС

В соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Базовой программой ОМС, застрахованным лицам гарантируеться бесплатное оказание следующих видов помощи:

Первичная медико-санитарная помощь (амбулаторно-поликлиническая)

• Приемы врачей-терапевтов, педиатров, участковых врачей, врачей общей практики (семейных врачей).
• Приемы узких специалистов (кардиолог, невролог, эндокринолог, гинеколог, уролог, офтальмолог, ЛОР и др.) по направлению участкового врача или по собственному желанию (в рамках маршрутов обращения).
• Профилактическая помощь: диспансеризация населения, профилактические осмотры, вакцинация по национальному календарю прививок, санитарно-просветительская работа.
• Диагностические исследования (лабораторные анализы, инструментальные исследования: ЭКГ, УЗИ, рентген, эндоскопия и др.) по показаниям.
• Назначение лекарственных препаратов по рецептам (для отдельных категорий граждан — бесплатно или с 50% скидкой, для остальных — по полной стоимости, но сам консультативный прием бесплатен).
• Медицинская реабилитация в амбулаторных условиях.

Скорая и неотложная медицинская помощь

• Оказание помощи при острых заболеваниях, травмах, отравлениях, несчастных случаях и других состояниях, угрожающих жизни.
• Вызов бригады скорой помощи по телефону 103 (или 112 — единый номер экстренных служб).
• Прием в отделениях неотложной помощи стационаров (травмпункты, гинекологические приемные отделения и т.д.).
• Транспортировка пациента в стационар.

Стационарная помощь (стационарозамещающая и стационарная)

• Лечение в стационарах (многопрофильных, специализированных, онкологических, психиатрических и др.).
• Лекарственные средства, изделия медицинского назначения и питание во время пребывания в стационаре предоставляются бесплатно (за счет бюджета ОМС).
• Операции и инвазивные вмешательства (в т.ч. высокотехнологичная медицинская помощь — ВМП) по показаниям и в порядке, установленном территориальной программой ОМС.
• Стационарозамещающая помощь (дневые стационары, отделения хирургической неотложной помощи).

Высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП)

Оказывается по квотам, распределяемым Федеральным фондом ОМС (ФФОМС) между регионами. Включает сложные операции, пересадку органов, лечение онкологических заболеваний новейшими методами, нейрохирургию, кардиохирургию и др. Направление на ВМП оформляется врачебной комиссией медицинской организации.

Специализированная помощь отдельным категориям граждан

• Акушерская помощь (беременность, роды, послеродовый период).
• Педиатрическая помощь (дети до 18 лет).
• Психиатрическая помощь (в т.ч. анонимная).
• Наркологическая помощь.
• Паллиативная медицинская помощь (в стационаре, дневном стационаре, амбулаторно и на дому).

Что НЕ входит в ОМС (оплачивается отдельно или по ДМС)

1. Медицинские услуги, не включенные в Базовую и территориальные программы ОМС (эстетическая медицина, стоматология за исключением неотложной помощи и отдельных категорий граждан, санаторно-курортное лечение без показаний).
2. Лекарственные препараты для амбулаторного лечения (для большинства трудоспособных граждан — за свой счет, льготные категории получают бесплатно/со скидкой по рецептам).
3. Услуги «комфорта» (одноместные палаты, питание по выбору, анонимность, выбор конкретного врача за доплату), если они не обусловлены медицинскими показаниями.
4. Медицинские осмотры для получения прав, справок на работу/бассейн/визу (если не предусмотрены законом), предварительные осмотры при устройстве на работу (платит работодатель).

Порядок получения помощи и защита прав

Если вам отказали в бесплатной помощи по ОМС:

1. Потребуйте официальный письменный отказ с указанием основания и ссылкой на нормативный акт.
2. Соберите документы: копия полиса ОМС, паспорт, направление/назначение врача, чек об оплате (если уже оплатили).
3. Обратитесь в свою Страховую медицинскую организацию (СМО) — страховщик, указанный на полисе, за возмещением стоимости или защитой прав.
4. Подайте жалобу в Территориальный фонд ОМС (ТФОМС) вашего региона или в ФФОМС.

Контакты для обращений (Федеральный уровень)

Основным регулятором и гарантом прав застрахованных на федеральном уровне является Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС).

Официальный сайт

foms.gov.ru, официальный портал ФФОМС. На сайте размещены нормативные акты, реестры СМО и медицинских организаций, отчеты, раздел «Застрахованным лицам».

Горячая линия ФФОМС (Единый контакт-центр)

###-###-#### (звонок по России бесплатный).
Режим работы: будни с 9:00 до 18:00 (время Москвы).
Здесь можно задать вопрос по полису, качестве помощи, очереди на ВМП, действиям СМО.

Номера телефонов аппарата приема ФФОМС

• +7 (495) -27-30-00 — справочная / приемная.
• +7 (495) -27-30-30 — отдел работы с обращениями граждан.

Электронный адрес (E-mail)

• info@foms.gov.ru, общие обращения, вопросы по законодательству.
• zapros@foms.gov.ru — официальные запросы.
• Для жалоб на качество медицинской помощи часто используются электронные приемные на сайте foms.gov.ru/feedback.

Личный кабинет застрахованного лица

На федеральном уровне единого «личного кабинета ОМС» для пациента не существует (в отличие от Госуслуг). Функции личного кабинета выполняют:

• Портал Госуслуг (ESIA): раздел «Здоровье» — запись к врачу, просмотр истории болезни (ЕМИАС в Москве, региональные аналоги), получение справок, выбор/смена СМО и поликлиники.
• Сайты/Приложения Страховых медицинских организаций (СМО): у каждой СМО (например, «СОГАЗ-МЕД», «АльфаСтрахование-ОМС», «РОСГОССТРАХ-М» и др.) есть личный кабинет для отслеживания обращений, качества обслуживания, получения консультаций.
• Сайты Территориальных фондов ОМС (ТФОМС): часто имеют раздел «Электронная приемная» или «Личный кабинет застрахованного» для подачи жалоб и отслеживания их статуса.

Личный прием руководства и График приема

Внимание: Личный прием граждан проводится не в ФФОМС (центральном офисе в Москве) для решения бытовых вопросов по полису. Обращения рассматриваются через электронную приемную, горячую линию или территориальные органы.

График личного приема в Территориальных фондах ОМС (ТФОМС)

Каждый ТФОМС (в каждом субъекте РФ) устанавливает свой график личного приема руководителя и заместителей. Обычно:

• Дни: 1 раз в неделю или 2 раза в месяц (чаще всего среда или четверг).
• Запись: по телефону приемной ТФОМС или через сайт ТФОМС (раздел «Прием граждан»).

Пример для Москвы (ТФОМС г. Москвы): Прием граждан руководителем проводится по предварительной записи по телефону +7 (495) -87-07-07 или через форму на сайте tfoms.mos.ru.

Структура управления системой ОМС (Отделы и Руководство)

Федеральный уровень (ФФОМС)

Руководитель (Председатель Правления): Игорь Евгеньевич Петриненко (на ).

Ключевые департаменты (Отделы) ФФОМС:

• Департамент организации медицинской помощи и контроля качества.
• Департамент тарифов и оплаты медицинской помощи;
• Департамент финансов и бухгалтерского учета.
• Департамент информационных технологий и аналитики.
• Департамент правовой работы и работы с обращениями граждан.
• Департамент внутреннего аудита и контроля.
• Управление по взаимодействию с субъектами РФ (курирует ТФОМС).

Региональный уровень (ТФОМС — 85 фондов)

В каждом регионе действует Территориальный фонд ОМС. Структура типовая:

• Директор ТФОМС (руководитель).
• Отдел организации медицинской помощи и экспертизы качества.
• Отдел тарифообразования и расчетов с медицинскими организациями.
• Отдел работы с застрахованными лицами и СМО (прием жалоб, консультации).
• Отдел контроля финансового обеспечения ОМС.
• Юридический отдел / Отдел правовой работы.

Страховые медицинские организации (СМО) — ваши прямые страховщики

Именно СМО выдает полис, защищает ваши интересы, платит клиникам за ваше лечение. Контакты вашей СМО указаны на обратной стороне полиса ОМС. Основные крупные СМО: ООО «СОГАЗ-МЕД», ООО «АльфаСтрахование-ОМС», АО «РОСГОССТРАХ-М», ООО «МАКС-М», ООО «Группа Компаний «МЕДЭКСПРЕСС» и др.

Отзывы застрахованных и независимая оценка

Система ОМС регулярно оценивается по показателям доступности и качества. Основные источники отзывов и рейтингов:

Оценка качества работы СМО (Рейтинг ФФОМС)

ФФОМС ежегодно публикует Рейтинг страховых медицинских организаций по результатам мониторинга доступности и качества медицинской помощи, удовлетворенности застрахованных, своевременности выплат. Доступен на сайте ФФОМС. Высокий рейтинг СМО, показатель надежности страховщика.

Оценка медицинских организаций (ЕМИАС, ПроДоктора, НаПоправку, Сайты Минздрава регионов)

• На портале Госуслуг и региональных порталах записи (ЕМИАС, ГИС Здравоохранение) пациенты оставляют отзывы о врачах и поликлиниках после визита.
• Агрегаторы: ProDoctorov.ru, Napopravku.ru, DocDoc.ru, независимые отзывы с модерацией.

Типовые проблемы, отраженные в отзывах (2024–2026 гг.)

• Долгие очереди к узким специалистам (неврологи, эндокринологи, ортопеды) — 14–30 дней и более.
• Отказы в госпитализации/ВМП без письменного обоснования.
• Навязывание платных услуг («это не по ОМС», «быстрее за деньги», «препараты нет, купите сами»).
• Проблемы с полисом: неактуальные данные в ЕРП (Едином реестре застрахованных), потеря полиса, необходимость смены СМО.
• Позитив: бесплатные высокотехнологичные операции, диспансеризация «за один визит», работа скорой помощи, бесплатные лекарства для льготников в стационаре.

Куда писать отзыв/жалобу, чтобы его услышали:

1. СМО (ваш страховщик) — личный кабинет на сайте СМО, горячая линия СМО (на полисе). Обязаны ответить за 30 дней.
2. ТФОМС вашего региона, через сайт (электронная приемная), почту или лично.
3. ФФОМС — через форму на foms.gov.ru или горячую линию ###-###-####.
4. Роспотребнадзор — если нарушены права потребителя услуг.
5. Прокуратура / Суд — в случае тяжких нарушений, причинения вреда здоровью.

Краткая шпаргалка: Алгоритм действий

1. Есть полис ОМС? Да → Идете в прикрепленную поликлинику. Нет → Оформляете (на Госуслугах, в МФЦ, в СМО).
2. Нужна помощь? Острая → 103/112. Плановая → Запись на Госуслугах / терминале / в регистратуре.
3. Вам отказывают или требуют деньги за услугу из программы ОМС?
   • Требуйте письменный отказ.
   • Звоните в свою СМО (телефон на полисе) и в ТФОМС.
   • Пишите жалобу на foms.gov.ru или сайт ТФОМС.
4. Нужны лекарства бесплатно? Только в стационаре (для всех) или амбулаторно (для льготных категорий: инвалиды, дети до 3/6 лет, беременные, ВВП и др. — по списку ВЭД/МНН).

Информация актуальна на . Нормативная база: ФЗ-326, Приказ Минздрава № 1006н (Базовая программа ОМС), Территориальные программы ОМС субъектов РФ. Страховые взносы на ОМС составляют 5,1% от объекта налогообложения (входит в Единый социальный взнос 30%).