Дата актуализации информации:  22:23:01

Общие сведения

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС – это юридический документ, который фиксирует отношения между тремя ключевыми субъектами:

• Территориальной фондом обязательного медицинского страхования (ТФОМС) – заказчиком финансового обеспечения;
• Страховой медицинской организацией (СМО) – получателем средств от ТФОМС;
• Медицинской организацией (МО), предоставляющей услуги застрахованным лицам.

Документ регулирует порядок предоставления, контроля качества и оплаты медицинских услуг, а также определяет права и обязанности всех сторон.

Нормативно‑правовая база

1. Федеральный закон № 552‑ФЗ от «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (ст. 39 – договоры ОМС).
2. Приказ Минздрава РФ № 469н от «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении ОМС».
3. Приказ Минздрава РФ № 231н от «О порядке контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС».
4. Приказ ФФОМС № 120н от «Об установлении форм заключения по результатам медико‑экономического контроля».
5. Региональные нормативные акты (пример – постановление Свердловской области от N 62056).

Содержание типового договора

Предмет договора

Оказание медицинской помощи застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС и оплата этой помощи за счёт средств ТФОМС.

Стороны договора

• ТФОМС – финансовый гарант.
• СМО – юридическое лицо, получающее финансирование.
• МО – организация, непосредственно предоставляющая услуги.

Права и обязанности сторон

Финансовые условия

• Порядок расчётов (постоплата, авансовые выплаты).
• Тарифные ставки, утверждённые региональными программами ОМС.
• Пеня за просрочку платежей (не более 0,1 % от суммы за каждый день просрочки).

Срок действия и порядок продления

Договор заключается на один календарный год, с возможностью продления на следующий год при условии выполнения всех контрольных требований.

Ответственность сторон

За нарушение условий договора предусмотрена административная и финансовая ответственность в соответствии с частью 5 статьи 39 ФЗ‑552‑ФЗ.

Порядок заключения и подписания договора

1. Подготовка проекта договора в соответствии с типовой формой (Приказ Минздрава РФ № 469н).
2. Согласование проекта между ТФОМС, СМО и МО (публичные обсуждения, если требуется).
3. Подписание договора уполномоченными представителями сторон.
4. Регистрация договора в реестре медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС.
5. Внесение договора в электронный архив ТФОМС (личный кабинет).

Контроль качества и медико‑экономический мониторинг

Контроль осуществляется в три этапа:

• Периодический контроль объёмов и сроков – проверка соответствия фактического объёма услуг плановым показателям.
• Качество оказания медицинской помощи – оценка по установленным клиническим протоколам.
• Медико‑экономическая экспертиза – проверка целесообразности расходов и эффективности использования средств ОМС.

Пример заполнения типовой формы договора

Ниже приведён упрощённый пример основных разделов типового договора (для ознакомления):

Наименование сторон
 1.1. Территориальный фонд ОМС (ТФОМС) – «ТФОМС Свердловской области».
 1.2. Страховая медицинская организация – ООО «МедСтрах».
 1.3. Медицинская организация – ОАО «Городская поликлиника № 1».
Предмет договора
 Оказание медицинской помощи застрахованным лицам в рамках программы ОМС
 за счёт средств ТФОМС, а также порядок оплаты этой помощи.

Финансовые условия
 3.1. Тарифные ставки (в рублях) – см. Приложение А.
 3.2. Порядок расчётов – ежемесячные расчёты по актам выполненных работ.

Права и обязанности сторон

 (см. таблицу в разделе 3.3.)

Срок действия
 Договор вступает в силу с «01» января 2026 г. и действует до «31» декабря 2026 г.

Ответственность сторон
 За просрочку выплат – штраф 0,1 % от суммы за каждый день просрочки.

Прочие условия
 7.1. Договор подлежит обязательному электронному подписанию.
 7.2. Споры решаются в арбитражном суде Свердловской области.

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

• Можно ли отказаться от заключения договора? Нет. Страховые медицинские организации обязаны заключать договор с выбранной застрахованным лицом МО, включённой в реестр.
• Какие документы нужны для подписания? Учредительные документы сторон, лицензии, сертификаты соответствия, а также подтверждение включения МО в территориальную программу ОМС.
• Как изменяется договор в течение года? В случае изменения тарифов или объёма услуг допускается заключение дополнительного соглашения, оформляемого в том же порядке.

Контактная информация для обращений

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС – ключевой элемент системы обязательного медицинского страхования. Он фиксирует финансовые потоки, гарантирует доступность медицинских услуг для застрахованных и обеспечивает контроль качества со стороны государства. Соблюдение нормативных требований, своевременное подписание типовой формы и прозрачный мониторинг позволяют поддерживать эффективность ОМС и повышать уровень доверия граждан к системе здравоохранения.

При возникновении вопросов рекомендуется обращаться в ТФОМС по указанным выше контактам – специалисты помогут уточнить детали договора, порядок расчётов и порядок проведения контроля.