Заявление – письменное обращение гражданина (или группы граждан) к страховой медицинской организации (СМО) с целью получения страховой выплаты, возврата излишне уплаченных взносов, замены СМО, возмещения расходов за медицинскую помощь и т.п.

Когда необходимо писать заявление в СМО?

• Получена медицинская услуга, покрываемая полисом, но выплата не произведена.
• Возник спор о размере возмещения или о перечне покрываемых услуг.
• Необходимо вернуть излишне уплаченные страховые взносы, пени, штрафы.
• Требуется заменить страховую медицинскую организацию (по праву замены один раз в год).
• Не согласны с решением СМО о признании страхового случая.

Кому адресовать заявление?

Заявление направляется в руководство СМО или в отдел по работе с застрахованными. В большинстве организаций указаны конкретные должностные лица (директор, главный специалист по страховым случаям).

Как правильно оформить заявление?

1. Шапка заявления
   • Наименование организации (полное официальное название СМО).
   • Адрес организации.
   • Контактные данные (телефон, e‑mail).
   • Дата и место составления.
2. – «Заявление» (по центру, крупным шрифтом).
3. Вводная часть
   • ФИО заявителя, дата рождения, полис №, ИНН (при необходимости).
   • Контактный телефон, e‑mail, адрес регистрации.
4. Текст заявления – чётко и лаконично:
   • Суть обращения (что требуется: возврат средств, возмещение расходов, замена СМО и т.д.).
   • Основания (дата оказания услуги, название медицинского учреждения, стоимость, копии счетов, выписка из полиса).
   • Ссылка на нормативный акт (постановление Минздравсоцразвития РФ, договор страхования и т;п.).
5. Приложения (перечисляются в конце):
   • Копия полиса обязательного медицинского страхования.
   • Копия договора (если есть).
   • Квитанции, счета‑фактуры, выписки из медицинской карты.
   • Копия паспорта (страница с фотографией).
6. Подпись и ФИО заявителя (подпись ставится в конце).

Пример заявления

СОБРАНИЕ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ «МЕДИЦЕНТР‑ПРО»
Адрес: 123456, г. Москва, ул. Примерная, д. 10
Тел.: +7 (495) -23‑45‑67, e‑mail: info@medicentr-pro.ru
«02» июля 2026 г. г. Москва

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, Иванов Сергей Петрович, г., полис ОМС № 1234 5678 9012,
паспорт: 4509 123456, выдан г. г. Москва,
тел.: +7 (916) -55‑66‑77, e‑mail: serg.ivanov@mail.ru,

прошу рассмотреть мое обращение о возмещении расходов за медицинскую
услугу, оказанную г. в поликлинике № 12 г. Москвы (Услуга:
«Консультация терапевта», стоимость 1 200 ₽). Данная услуга входит в
перечень услуг, покрываемых полисом ОМС, однако СМО «МЕДИЦЕНТР‑ПРО»
отказалась произвести выплату, сославшись на отсутствие подтверждения
получения услуги.

В качестве подтверждения прилагаю:
Копию полиса ОМС.
Квитанцию об оплате услуги (№ 56789 от г.).
Выписку из медицинской карты с указанием проведенной процедуры.
Копию паспорта.

Согласно пункту 5.2 Договора обязательного медицинского страхования
и приказу Минздрава РФ от № 123н, я имею право на возмещение
указанных расходов. Прошу произвести выплату в размере 1 200 ₽ в
течение 30 календарных дней с даты получения настоящего заявления.

Приложения:
Копия полиса ОМС.
Квитанция об оплате.
Выписка из медкарты.
Копия паспорта.

Подпись _______________________ Иванов С. П.

Куда подавать заявление?

Заявление можно направить:

• по почте (заказным письмом с описью вложения);
• через личный кабинет на официальном сайте СМО;
• по электронной почте (указанному в разделе «Контакты»);
• лично в отдел по работе с застрахованными (по графику приема).

Сроки рассмотрения

Согласно Федеральному закону «Об обязательном медицинском страховании»,
СМО обязана рассмотреть заявление в течение 30 календарных дней
с момента его получения. При необходимости могут запросить дополнительные
документы – в этом случае срок продлевается до 10 дней после получения
запроса.

Как отследить статус заявления?

• Через личный кабинет – в разделе «Мои обращения».
• По телефону горячей линии (оператор уточнит номер обращения).
• По e‑mail – в ответном письме будет указана текущая стадия рассмотрения.

Контактные данные для обращения в СМО «МЕДИЦЕНТР‑ПРО»

Полезные рекомендации

• Сохраняйте копии всех отправленных документов и подтверждения (квитанции, скриншоты отправки).
• Если в течение установленного срока ответа не поступило – звоните в горячую линию с указанием номера обращения.
• При отказе в выплате требуйте письменный мотивированный отказ – он понадобится для обращения в суд.
• Для ускорения процесса подавайте заявление через личный кабинет – система автоматически фиксирует дату получения.
• При необходимости замены СМО оформляйте заявление не позже 31 декабря текущего года (право замены – один раз в календарный год).

Составление заявления в страховую медицинскую организацию – простой, но ответственный процесс. Тщательно подготовьте все необходимые сведения и документы, используйте проверенный образец, а затем отправьте обращение удобным для вас способом. При возникновении вопросов всегда можно воспользоваться контактными данными, указанными выше, или обратиться в личный приём по графику.

Помните: правильное оформление и своевременная подача заявления – залог быстрой и положительной реакции СМО.