Цель статьи: предоставить полное руководство по составлению и подаче заявления о выдаче выписки из амбулаторной карты, которое требуется страховой компании для оформления выплат или возмещения расходов․

Когда требуется выписка из амбулаторной карты?

• При обращении в страховую компанию для получения компенсации за лечение․
• Для подтверждения факта обращения к врачу и полученных медицинских услуг․
• При необходимости предоставить сведения о диагнозе, назначенном лечении и результатах обследований․

Правовая основа

Согласно Федеральному закону № 323‑ФЗ «Об основах обязательного медицинского страхования в Российской Федерации» (от ) и правилам обработки персональных данных, пациент имеет право запросить выписку из своей медицинской карты в любой момент․ Страховая компания, получив такую выписку, обязана использовать её исключительно в целях страхования․

Кому направлять заявление?

Заявление подаётся в отдел медицинской документации (или в регистратуру) медицинского учреждения, где вы получали амбулаторное лечение․

Структура заявления

Заявление должно быть оформлено в свободной форме, но рекомендуется включать следующие обязательные элементы:

1. Шапка заявления – название организации, её реквизиты․
2. Дата и место составления․
3. Обращение – «Кому: Директору (заместителю) …»․
4. Персональные данные заявителя:
   • ФИО полностью;
   • Дата рождения;
   • Полис ОМС/ДМС (номер);
   • Контактный телефон;
   • Электронная почта․
5. Сведения о медицинском учреждении (название, адрес, ИНН)․
6. Текст заявления – чёткое указание «прошу выдать выписку из амбулаторной карты за период …»․
7. Цель получения выписки – указать, что документ нужен страховой компании «[название страховой компании]» для возмещения расходов․
8. Перечень прилагаемых документов (копия полиса, паспорт, согласие на обработку персональных данных)․
9. Подпись заявителя и печать (если заявление подаётся от юридического лица)․

Образец заявления

Медицинская организация «Городская поликлиника №12»
ИНН 7701234567
Адрес: 123456, г․ Москва, ул․ Примерная, д․ 10

«07» июля 2026 г․ г․ Москва

Кому: Директору медицинской организации
 «Городская поликлиника №12»

От: Иванова Ивана Ивановича
 дата рождения: 
 полис ОМС № 1234 5678 9012 3456
 телефон: +7 (495) -23‑45‑67
 e‑mail: ivanov@example․com

Прошу выдать выписку из амбулаторной карты за период с «01» января 2024 г․ по «31» декабря 2025 г․ 
Выписка необходима страховой компании «СОГАЗ» (полис № 987654321) для получения возмещения расходов, связанных с лечением․

Перечень прилагаемых документов:
Копия полиса ОМС;
Копия паспорта;
Согласие на обработку персональных данных (по форме № 1)․

С уважением,
_____________________/Иванов И․И․

Как подать заявление?

• Лично – в регистратуру медицинского учреждения, получив расписку о приёме․
• Почтовой отправкой – заказным письмом с описью вложения․
• Электронно – через личный кабинет пациента (если такая услуга доступна)․ В этом случае заявление оформляется в виде PDF‑файла и отправляется в отдел медицинской документации․

Сроки выдачи

Согласно нормативным актам, медицинская организация обязана предоставить выписку в течение 5 рабочих дней с момента получения полностью оформленного заявления и всех необходимых документов․

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Нужно ли платить за выписку?

По закону выписка из амбулаторной карты предоставляется бесплатно․ Платные услуги могут возникнуть только в случае ускоренного (экспресс) получения документа․

Можно ли получить выписку в электронном виде?

Да․ При наличии личного кабинета пациента выписка может быть сформирована в формате PDF и отправлена на ваш e‑mail․

Что делать, если выписка содержит ошибки?

Необходимо в течение 3 дней с момента получения обратиться в отдел медицинской документации с заявлением об исправлении ошибок․

Какие документы нужны страховой компании?

Обычно страховая компания требует:

• Выписку из амбулаторной карты;
• Копию полиса ОМС/ДМС;
• Квитанцию об оплате (если лечение было платным);
• Счёт‑фактуру от медицинского учреждения (при необходимости);

Полезные рекомендации

1. Заполняйте заявление разборчиво, без сокращений․
2. Убедитесь, что все копии документов чёткие и читаемые․
3. Сохраняйте расписку о приёме заявления (если подаёте лично)․
4. При отправке по почте используйте заказное письмо с уведомлением о вручении․
5. Если требуется ускоренный срок, уточните стоимость услуги в отделе документации․

Контактная информация медицинского учреждения

Составление заявления на выписку из амбулаторной карты – простая процедура, если следовать рекомендациям, изложенным в данной статье․ Правильно оформленное заявление, полный пакет сопроводительных документов и своевременная подача позволяют получить нужный документ в установленный срок и без лишних расходов․

Если у вас возникли дополнительные вопросы, воспользуйтесь контактными данными, приведёнными выше, или обратитесь в личный кабинет вашего медицинского учреждения․