Система обязательного медицинского страхования (ОМС) в Российской Федерации функционирует на основании федерального законодательства и обеспечивает доступность медицинской помощи для всех застрахованных граждан. Тарифы на оказание медицинских услуг в системе ОМС представляют собой группу ценовых показателей в денежном выражении, определяющих уровень возмещения и состав расходов медицинских учреждений, компенсируемых из средств обязательного медицинского страхования.
Нормативно-правовая база
Тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчёта тарифов на оплату медицинской помощи, утверждённой уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Для разработки методики и проведения расчётов тарифов на медицинские и иные услуги в системе ОМС рекомендуется в качестве основной использовать методику, изложенную в параграфе 2 Методических рекомендаций по расчёту тарифов на медицинские услуги (письмо Министерства здравоохранения РФ № 19-15/03 от 1 сентября 1992 г.), в соответствии с выбранным способом оплаты медицинской помощи.
Также применяется Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 февраля 2011 г. № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».
Тарифная политика в системе ОМС
В настоящее время на территории всей Российской Федерации установлены единые способы оплаты медицинской помощи, а также подходы к формированию соответствующих тарифов за оказанную медицинскую помощь.
Единицы объёма медицинской помощи
Тарифы на оплату устанавливаются на следующие единицы объёма медицинской помощи:
- Медицинская услуга
- Услуга диализа
- Посещение
- Обращение (законченный случай)
- Комплексные посещения
Данные тарифы применяються в т.ч. для оплаты стоимости медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями субъекта Российской Федерации лицам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации.
Методика расчёта тарифов
Основные принципы
Расчёт тарифов осуществляется на:
- Единицу объёма медицинской помощи
- Медицинскую услугу
- Вызов скорой медицинской помощи
- Законченный случай лечения заболевания
- На основе подушевого норматива финансирования медицинской организации на прикреплённых лиц
Тариф за пролеченного больного
Тариф за пролеченного больного рассчитывается исходя из:
- Затрат на оказание медицинских услуг с учётом их перечня
- Среднего количества, частоты применения и стоимости услуг
- Затрат на лекарственные препараты
Базовая программа ОМС
Базовая программа обязательного медицинского страхования включает:
- Нормативы объёмов предоставления медицинской помощи в расчёте на 1 застрахованное лицо (в соответствии с разделом VI Программы)
- Нормативы финансовых затрат на единицу объёма предоставления медицинской помощи (в т.ч. по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи)
Примеры тарифов
На основании актуальных данных установлены следующие тарифы:
На 1 пациенто-день лечения в условиях дневных стационаров — 478 рублей, в т.ч. 470,5 рубля, за счёт средств обязательного медицинского страхования.
Высокотехнологичная медицинская помощь и лекарственное обеспечение
В рамках тарифной политики ОМС особое внимание уделяется:
- Высокотехнологичной медицинской помощи, специализированные виды лечения, требующие применения современных технологий
- Ценам на лекарственные препараты, включённые в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП)
- Льготному лекарственному обеспечению — предоставление лекарственных препаратов отдельным категориям граждан
Контроль качества и независимая оценка
В системе ОМС реализуется независимая оценка качества условий оказания услуг, что позволяет объективно оценивать соответствие медицинской помощь установленным стандартам и тарифам.
Роль Федерального фонда ОМС
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет:
- Аккумуляцию средств в фонде обязательного медицинского страхования для финансирования медицинских услуг
- Управление средствами ОМС
- Внедрение обязательного медицинского страхования
- Разработку и реализацию тарифной политики
Тарифная политика в системе обязательного медицинского страхования направлена на обеспечение равного доступа граждан к качественной медицинской помощи независимо от места жительства. Единые подходы к формированию тарифов, применяемые на территории всей Российской Федерации, позволяют создать прозрачный и понятный механизм оплаты медицинских услуг, защищающий интересы как пациентов, так и медицинских организаций.
Важно: конкретные тарифы и порядок их применения устанавливаются в соответствии с территориальными программами обязательного медицинского страхования, действующими в каждом субъекте Российской Федерации. Для получения актуальной информации рекомендуется обращаться в территориальные фонды ОМС или страховые медицинские организации по месту регистрации.