Бесплатная консультация юриста

+7 (800) 301-07-30

Реклама jurik.ru

2011 год стал переломным для системы обязательного медицинского страхования (ОМС) в Российской Федерации. В этот период началась активная реализация крупномасштабной реформы, направленной на переход от нормативирования финансирования к тарифному методу (оплата поclinical-statistical groups / клинико-статистическим группам — КСГ), а также на внедрение принципов «деньги следуют за пациентом». Ниже представлен подробный обзор состояния системы, нормативной базы и организационной структуры на 2011 год.

Описание системы ОМС на 2011 год

Ключевые нормативные акты

Основой функционирования системы в 2011 году являлись:

Федеральный закон от № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (в ред. на 2011 г.) — главный документ, регламентирующий права застрахованных, обязанности страховщиков и медицинских организаций.
Федеральный закон от № 327-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты РФ в связи с принятием ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»».
Постановления Правительства РФ, устанавливающие базовые тарифы ОМС на 2011 год и порядок формирования территориальных программ.

Главные изменения и инновации 2011 года

Переход на тарифное финансирование (КСГ): Начался поэтапный переход от исторического финансирования (на основании объемов прошлых лет) к оплате конкретных случаев лечения по клинико-статистическим группам. Это стимулировало больницы к эффективности и сокращению средней длительности лечения.
Единая база застрахованных: Продолжалось формирование и ведение единой федеральной базы застрахованных лиц (ЕФБЗЛ) для исключения дублирования полисов и прозрачности расчета капитационных тарифов.
Полис ОМС нового образца: Активное распространение полисов унифицированного образца (пластиковых карт с магнитной полосой/чипом) вместо бумажных талонов, хотя бумажные полисы сохраняли силу.
Расширение гарантий: Утвержден базовый программу ОМС на 2011 год, гарантирующий бесплатную медицинскую помощь (в т.ч. высокотехнологичную — ВМП) по квотам.
Институт страховщиков: Укреплена роль страховых медицинских организаций (СМО) как защитников прав пациентов: контроль качества и своевременности оказания помощи, экспертиза медицинской и экономической обоснованности.

Финансирование

Источники формирования фондов ОМС в 2011 году:

Страховые взносы работодателей (2,9% от фонда оплаты труда в Федеральный фонд ОМС, ФФОМС).
Дотирования из бюджетов бюджетной системы РФ (на федеральном и региональном уровнях) за неработающее население.
Средства бюджетов субъектов РФ на кофинансирование территориальных программ.

Важно: В 2011 году сохранялась двухуровневая модель: Федеральный фонд ОМС (ФФОМС) перечислял средства в Территориальные фонды ОМС (ТФОМС), которые заключали контракты с медицинскими организациями.

Контакты для обращений (актуально на 2011 год)

Поскольку структура органов управления ОМС претерпела изменения (в 2014 году ФФОМС был реорганизован в ФОМС), ниже приведены контакты ключевых инстанций, функционировавших именно в 2011 году.

Федеральный Фонд Обязательного Медицинского Страхования (ФФОМС)

Главный регулятор на федеральном уровне в 2011 году.

Адрес: 101990, г. Москва, ул. Мясницкая, д. 21/7.
Официальный сайт: www.ffoms.ru (архивная версия доступна через Wayback Machine).
Горячая линия (Единый справочно-информационный телефон): ###-###-#### (бесплатно по России).
Телефон приемной / справочного бюро: +7 (495) -26-39-00.
Электронный адрес (общий): info@ffoms.ru.
Электронный адрес для жалоб/обращений: zhaloba@ffoms.ru.

Территориальные Фонды ОМС (ТФОМС)

Контакты конкретного ТФОМС зависели от субъекта РФ (региона). В 2011 году их было 85 (по числу субъектов).

Пример для г. Москвы (Мосгорфонд ОМС / ТФОМС г. Москвы):

Адрес: 107078, г. Москва, ул. Бакунинская, д. 70.
Сайт: www.mosgorfond.ru.
Горячая линия: +7 (495) -63-03-63.
Email: info@mosgorfond.ru.

Для получения контактов ТФОМС вашего региона в 2011 году рекомендовалось обращаться к разделу «Региональные фонды» на сайте ffoms.ru или к полису ОМС (на обратной стороне указывался код и телефон СМО/ТФОМС).

Страховые Медицинские Организации (СМО)

Прямой контакт застрахованного лица. Название и контакты СМО указывались на полисе ОМС.

Единый справочник СМО по регионам публиковался на сайте ФФОМС.
Горячие линии СМО работали круглосуточно для экстренных вопросов оказания помощи;

Личный кабинет застрахованного

В 2011 году единый федеральный «Личный кабинет застрахованного» в современном понимании (Госуслуги / портал ОМС) еще не функционировал.

Информация о начислениях и перемещениях по полису запрашивалась через СМО (по телефону или в офисе) или на сайтах ТФОМС (некоторые региональные фонды внедряли пилотные сервисы «Проверка полиса» / «История обращений»).
Проверка валидности полиса осуществлялась по базе ЕФБЗЛ через терминалы в поликлиниках или сайты ТФОМС.
Запись к врачу начинала внедряться через терминалы самообслуживания в поликлиниках и сайты региональных порталов здравоохранения (например, emias.mos.ru для Москвы запускался позже, в 2011 г. в Москве работали пилотные проекты электронной записи).

Личный прием руководства и График приема

ФФОМС (Центральный аппарат)

Руководитель (Генеральный директор) в 2011 г.: Игорь Петрович Петриненко (с 2008 по 2014 г.).
График личного приема Генерального директора: Обычно проводился 1 раз в месяц (чаще по четвергам) по предварительной записи через приемную.
Телефон приемной для записи: +7 (495) -26-39-00 (доб. приемная).
Адрес приема: г. Москва, ул. Мясницкая, д. 21/7.

ТФОМС (Региональный уровень)

Графики личного приема директоров ТФОМС и их заместителей устанавливались локально. Обычно:

Прием граждан: 1–2 раза в неделю (вт/чт).
Необходима предварительная запись по телефону горячей линии ТФОМС или через СМО.
При себе требовалось иметь: паспорт, полис ОМС, документы, подтверждающие суть обращения.

СМО (Страховые компании)

Прием руководителей территориальных отделений СМО — по рабочим дням в часах работы офисов (обычно 9:00–18:00 с перерывом).
Многие СМО практиковали прием без очереди по предварительной записи по телефону горячей линии полиса.

Структура органов управления (Отделы/Департаменты ФФОМС на 2011 г.)

Центральный аппарат ФФОМС включал ключевые департаменты, курируемые заместителями Генерального директора:

Департамент / Управление	Основные функции в 2011 г.
Департамент территориальных программ и тарифов	Расчет базовых тарифов, согласование территориальных программ ОМС, внедрение КСГ.
Департамент контроля за использованием средств и финансово-экономической экспертизы	Аудит ТФОМС, контроль целевого расходования средств, проверка отчетности СМО.
Департамент медицинской экспертизы и качества помощи	Организация экспертизы качества (ЭМК), анализ случаев летальных исходов, ВМП.
Департамент информатизации и единой базы застрахованных	Ведение ЕФБЗЛ, выпуск полисов, интеграция с Пенсионным фондом и ЗАГС.
Департамент правовых вопросов и работы с обращениями граждан	Работа с жалобами, судебная практика, нормативное правовое обеспечение.
Департамент взаимодействия со страховыми медицинскими организациями	Лицензирование СМО, контроль их финансовой устойчивости и деятельности по защите прав.
Управление высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП)	Распределение федеральных квот ВМП между регионами, мониторинг выполнения.
Финансово-экономический департамент	Бюджет ФФОМС, перечисления ТФОМС, учет взносов.

Руководство системы ОМС (Ключевые фигуры 2011 года)

Федеральный уровень

Министр здравоохранения и соц. развития РФ: Татьяна Алексеевна Голикова (до мая 2012 г.).
Генеральный директор ФФОМС: Игорь Петрович Петриненко.
Первые заместители Гендиректора ФФОМС: В разное время 2011 г. — Сергей Валентинович Глушков, Александр Викторович Хрущ (курировали тарифы, ВМП, инф. технологии).

Региональный уровень (ТФОМС)

Директора ТФОМС назначались на конкурсной основе с согласованием ФФОМС. Примеры крупных фондов:

ТФОМС г. Москвы: Директор, Сергей Юрьевич Шестаков (с 2010 г.).
ТФОМС Московской области: Директор, Наталья Владимировна Соколова.
ТФОМС Санкт-Петербурга: Директор, Елена Владимировна Аршинова;

Полный реестр директоров ТФОМС на 2011 год хранится в архивах ФФОМС/Минздрава.

Отзывы граждан и экспертов о системе ОМС в 2011 году

Оценка работы системы в 2011 году была противоречивой, что отражалось в материалах СМИ, отчетах Общественной палаты и результатах социологических опросов (ВЦИОМ, Левада-Центр).

Позитивные аспекты (по отзывам)

Внедрение пластиковых полисов: Удобство ношения, долговечность, возможность автоматической идентификации в терминалах.
Развитие ВМП: Значительное увеличение квот на высокотехнологичную помощь (кардиохирургия, онкогинекология, нейрохирургия) за счет федерального бюджета.
Роль СМО: Пациенты чаще начали обращаться в страховые компании для защиты прав (возврат денег за лекарства, очередь к врачу, качество услуг). СМО начали выплачивать штрафы больницам за нарушения сроков.
Прозрачность тарифов: Публикация базовых тарифов на сайте ФФОМС позволяла понимать «цену» случая лечения.

Негативные аспекты и проблемы (по отзывам)

Снижение доступности (оптимизация): В рамках реформы началось массовое закрытие/объединение сельских ФАПов, районных больниц и сокращение штатов (приказ № 506н и региональные программы). Жалобы на «некуда пойти» и «нет врача» усилились.
Проблемы с тарифами КСГ: В первый год внедрения тарифы часто занижены, не учитывали региональную специфику, приводили к дефициту средств в стационарах, скрытым сборам у пациентов и отказу в госпитализации «дорогих» больных.
Бюрократия полиса: Проблемы с попаданием в ЕФБЗЛ (дубликаты, ошибки в ФИО/СНИЛС) приводили к отказу в бесплатной помощи до устранения ошибки.
Дефицит финансирования неработающих: Капитационные тарифы за неработающих граждан (пенсионеров, детей, безработных) часто не покрывали реальную стоимость их лечения, перекладывая бремя на региональные бюджеты.
Низкая осведомленность: По опросам, более 60% граждан не знали о правах, гарантируемых полисом, и о возможности обратиться в СМО.

Типичные темы обращений граждан в 2011 г. (статистика горячих линий)

Отказ в приеме без полиса / с временным свидетельством / с полисом другого региона.
Навязывание платных услуг при наличии показаний к бесплатным (скрытые платежи).
Долгие очереди к узким специалистам и на диагностику (МРТ, КТ).
Качество лечения (медицинские ошибки,-инфекции).
Проблемы с получением/заменой полиса ОМС.
Вопросы получения квоты на ВМП.

2011 год стал годом старта новой финансовой модели. Была заложена инфраструктура тарифного регулирования (КСГ), единой базы застрахованных и института страховщиков. Однако переходный период характеризовался ростом социальной напряженности из-за оптимизации сети организаций и «детских болезней» тарифной системы. Для пациента 2011 года ключевыми инструментами защиты прав были: полис ОМС, горячая линия СМО (телефон на полисе) и горячая линия ТФОМС/ФФОМС (###-###-####).

Примечание: Данная статья имеет историко-справочный характер. Контакты, структура органов управления (ФФОМС реорганизован в ФОМС в 2014 г.), тарифы и нормативная база на текущую дату значительно отличаются. Для решения актуальных вопросов используйте портал Госуслуг (gosuslugi.ru), сайт ФОМС (foms.ru) и контакты вашей действующей СМО.