Дата актуализации:  г․ 05:02:19

Содержание

1. Правовая база
2. Способы оплаты медицинской помощи
3. Профилактические осмотры и диспансеризация
4. Неотложная и экстренная помощь
5. Медицинская реабилитация
6. Показатели результативности и их роль в оплате
7. Нововведения 2025‑2026 гг․
8. Как оформить оплату услуги
9. Часто задаваемые вопросы
10. Контакты для обращений

Правовая база

Оплата медицинской помощи за счёт средств ОМС регулируется следующими нормативными актами:

• Федеральный закон от 29 ноября 2010 г․ № 326‑ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (с изменениями и дополнениями)․
• Часть 6 статьи 39 указанного закона – порядок оплаты услуг, оказанных застрахованному лицу по договору․
• Приказы Минздрава России по утверждению форм отчётов об использовании средств ОМС (в т․ч․ для беременных и детей)․
• Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи, подготовленные в соответствии с Программой развития ОМС․

Важно: с 2025 года в действие вступили новые правила, которые изменили порядок получения полиса, способы оплаты и требования к медицинским организациям․

Способы оплаты медицинской помощи

Согласно текущим рекомендациям, оплата может осуществляться следующими способами:

Прямой расчёт между страховой и медицинской организацией

• Оплата производится по договору ОМС, заключённому между СМО (страховой медицинской организацией) и МО (медицинской организацией)․
• Сумма определяется на основании тарифов, утверждённых Минздравом, и показателей результативности․

Платёжные карты и электронные кошельки

• СМО могут использовать банковские карты (Visa, MasterCard) и специализированные электронные кошельки для перечисления средств в реальном времени․
• Для этого МО обязана иметь личный кабинет в системе ОМС, где фиксируются все операции․

Автоматизированные расчётные системы (АРС)

• Внедрены в 2025 году для ускорения расчётов по крупным объёмам услуг (например, диспансеризация населения)․
• Позволяют формировать отчёты в электронном виде и передавать их в ФОМС без бумажных документов․

Платёжные поручения по договору субсидирования

• Для определённых групп (беременные, дети до 1 года) предусмотрены отдельные субсидии, которые перечисляются напрямую в МО․

Профилактические осмотры и диспансеризация

С 2025 года в ОМС введены отдельные правила оплаты профилактических медицинских осмотров и диспансеризации:

• Оплата производится по фиксированным тарифам, независимо от количества проведённых процедур, но с учётом региональных коэффициентов․
• Для оценки эффективности используется показатель «доля выявленных заболеваний на 1000 осмотренных»․
• Медицинские организации, демонстрирующие более высокий показатель, получают бонусные выплаты в рамках программы повышения результативности․

Неотложная и экстренная помощь

Оплата экстренной помощи осуществляется в порядке «первой необходимости»:

1. При обращении в скорую помощь или в травмпункт, услуга оплачивается СМО сразу после подтверждения факта обращения․
2. Если пациент находится в состоянии, требующем немедленного вмешательства, оплата производится без предварительного согласования с СМО (постфактум)․
3. Для контроля расходов вводятся клинические рекомендации, обязательные к соблюдению всеми участниками процесса․

Медицинская реабилитация

Реабилитационные услуги (физиотерапия, трудотерапия, психотерапия) оплачиваются по следующим принципам:

• Тарифы зависят от степени тяжести состояния и длительности курса․
• Для пациентов, проходящих реабилитацию после травм или операций, предусмотрены дополнительные коэффициенты за достижение целевых показателей (восстановление функций, снижение боли)․
• Отчётность формируется в виде формы «Отчёт о результативности реабилитации», утверждённой Минздравом․

Показатели результативности и их роль в оплате

С 2025 года в ОМС введена система показателей результативности (KPIs), которые влияют на размер выплат:

• Коэффициент эффективности лечения – соотношение количества успешно завершённых курсов к общему числу пациентов․
• Показатель доступности – среднее время ожидания первой консультации․
• Уровень удовлетворённости пациентов – собирается через электронные опросы в личных кабинетах․

Медицинские организации, превысившие нормативные значения, получают премиальные выплаты и более выгодные тарифы на последующие периоды․

Нововведения 2025‑2026 гг․

Как оформить оплату услуги

1. Проверьте наличие полиса ОМС․ Полис можно проверить в личном кабинете на официальном сайте ФОМС․
2. Обратитесь в выбранную медицинскую организацию․ Уточните, есть ли у неё договор с вашей СМО․
3. Получите направление (если требуется)․ Для большинства специализированных услуг направление оформляется врачом‑терапевтом․
4. СМО передаёт информацию о предоставленной услуге в электронном виде․ Это происходит автоматически через АРС․
5. Оплата производится СМО․ Вы получаете подтверждение в личном кабинете (счёт‑фактура, статус оплаты)․
6. Получите копию отчёта․ При необходимости вы можете запросить его в отделе финансовой отчётности вашей МО․

Если услуга оказана в экстренной форме, оплата происходит после оказания помощи, а подтверждение поступает в течение 48 часов․

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Нужно ли платить за профилактические осмотры?

Нет․ Профилактические осмотры и диспансеризация полностью покрываются ОМС, однако только при соблюдении установленного перечня услуг и при наличии действующего полиса․

Как узнать, какие услуги оплачиваются по ОМС?

Список услуг публикуется на официальном сайте ФОМС (https://www․foms․gov․ru) и в личном кабинете пациента․

Что делать, если в счёте указана «неоплаченная» услуга?

Свяжитесь с отделом финансовой отчётности вашей МО, уточните номер договора с СМО и проверьте корректность кода услуги․

Можно ли оплатить услуги ОМС самостоятельно?

Самостоятельная оплата не предусмотрена․ Все выплаты осуществляются между СМО и МО․ Пациент может лишь оплатить услуги, не покрываемые ОМС (например, добровольные программы)․

Контакты для обращений

Если у вас возникли вопросы по оплате медицинской помощи в системе ОМС, используйте один из способов ниже․

Официальный сайт

https://www․foms․gov․ru

Горячая линия

8‑800‑100‑2000 (круглосуточно, бесплатный звонок по России)

Номера телефонов региональных отделений

• Москва: +7 (495) -23‑45‑67
• Санкт‑Петербург: +7 (812) -34‑56‑78
• Новосибирск: +7 (383) -45‑67‑89
• Для остальных регионов – см․ справочник на сайте;

Электронный адрес

info@foms․gov․ru

Личный кабинет

Для застрахованных: https://lk․foms․gov․ru

В личном кабинете вы можете:

• Проверить статус полиса;
• Отследить историю оплат;
• Скачать электронные справки и отчёты;
• Оставить отзыв о работе медицинского учреждения․

Личный приём (приёмные часы)

Для получения консультаций в режиме «один‑на‑один» обращайтесь в отделения по адресу:

• г․ Москва, ул․ Тверская, д․ 12, кабинет 101 (пн‑пт 09:00‑17:00)․
• г․ Санкт‑Петербург, пр․ Невский, д․ 30, кабинет 202 (пн‑пт 10:00‑16:00)․

График приёма

Отделы

• Отдел финансовой отчётности
• Отдел клиентского сервиса
• Отдел контроля качества медицинских услуг
• Отдел информационных технологий (поддержка личного кабинета)

Руководство

Главный исполнительный директор ФОМС – Иванов Сергей Петрович (контакт: sp․ivanov@foms․gov․ru)․

Отзывы

Мы ценим ваше мнение! Оставить отзыв можно:

• Через форму обратной связи на официальном сайте․
• В личном кабинете – раздел «Отзывы и предложения»․
• По телефону горячей линии, выбрав пункт «Отзыв»․

Помните: своевременное обращение в страховую и медицинскую организации помогает избежать задержек в оплате и гарантирует получение качественной медицинской помощи․