Дата актуализации:  г․

Общие положения

Оплата медицинской помощи за счёт средств обязательного медицинского страхования (ОМС) регулируется:

• Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (ст․ 30‑39);
• Методическими рекомендациями Министерства здравоохранения РФ и Федерального фонда ОМС от 28 января 2025 г․ № 31‑2/115 и 00‑10‑26‑2‑06/965;
• Тарифными соглашениями, заключаемыми между уполномоченными органами субъектов РФ и территориальными фондами ОМС;
• Приказами Минздрава РФ (например, Приказ № 158н от 28 февраля 2011 г․ «Об утверждении Правил ОМС»)․

Эти нормативные акты определяют способы оплаты, тарифные коэффициенты, порядок расчёта и условия возмещения расходов медицинских организаций․

Способы оплаты медицинской помощи по ОМС

Пакетная (групповая) оплата

Оплата производится за готовый пакет услуг, определённый в группировщике КСГ (классификатор сложных групп) или группировщике ДС (дневные стационары)․ Тарифы рассчитываются по формуле:

Тариф = Базовая ставка × Коэффициент относительной затратоёмкости группы

Базовая ставка утверждается ежегодно Минздравом России и Фондом ОМС․

Платёж за отдельную услугу (пост‑фактум)

Для отдельных процедур (например, экстренная помощь, вызов скорой) применяется оплата «за услугу»․ Тарифы фиксируются в Перечне медицинских услуг (ПМУ) и включают:

• стоимость медикаментов и материалов;
• затраты на труд (врач, медсестра, анестезиолог);
• коэффициенты сложности․

Оплата по результату (DRG‑подобные схемы)

В стационарных условиях применяется система Diagnosis‑Related Groups (DRG), адаптированная к российским реалиям․ При этом оплата зависит от диагноза, сопутствующих болезней и осложнений․

Тарифные соглашения и их формирование

Тарифные соглашения заключаются между:

• Уполномоченным органом исполнительной власти субъекта РФ (например, Министерством здравоохранения региона);
• Территориальным фондом обязательного медицинского страхования (ТФОМС);
• Медицинской организацией, включённой в реестр участников ОМС․

Содержание соглашения:

1. Перечень медицинских услуг, подлежащих оплате;
2. Тарифы и коэффициенты для каждой услуги/группы;
3. Порядок представления и подтверждения актов выполненных работ;
4. Сроки расчётов (обычно 30 дней после получения акта)․

Порядок расчёта и выплаты

Сбор и подтверждение данных

Медицинская организация формирует акт выполненных медицинских услуг (АВМУ), в котором указываются:

• Код услуги (по классификатору ОМС);
• Кол‑во оказанных услуг;
• Код пациента (номер полиса ОМС);
• Дата оказания услуги․

Представление актов в ТФОМС

Акты передаются в ТФОМС через личный кабинет организации (электронный документооборот)․ После автоматической проверки ТФОМС формирует расчётный лист и переводит средства на расчётный счёт медорганизации․

Сроки и порядок выплаты

• Оплата производится в течение 30 календарных дней с момента получения корректного акта;
• В случае выявления ошибок — возврат акта и повторное представление в течение 10 дней;
• Для экстренных случаев (вызов скорой, реанимация) предусмотрена ускоренная процедура – оплата в течение 5 дней․

Документация, необходимая для оплаты

Роль страховых организаций (СМО)

СМО (страховые медицинские организации) выступают посредниками между застрахованными лицами и ТФОМС․ Их функции:

• Ведение реестра застрахованных;
• Контроль качества оказания медицинских услуг;
• Получение и передача актов в ТФОМС;
• Обеспечение обратной связи с пациентами (жалобы, отзывы)․

Порядок контроля и аудита

Контроль за правильностью расчётов осуществляют:

• Росздравнадзор (проверка соответствия тарифам и документам);
• Территориальный фонд ОМС (внутренний аудит);
• Внутренний аудит медицинской организации․

В случае выявления нарушений возможны:

• Возврат средств в бюджет;
• Штрафные санкции в соответствии с ч․ 6 ст․ 39 ФЗ «Об ОМС»;
• Приостановление выплат до устранения нарушений․

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

1. Как узнать, какие услуги покрываются ОМС? – Список услуг публикуется на официальном сайте Фонда ОМС и в личном кабинете застрахованного․
2. Можно ли получить оплату за услуги, оказанные в частных клиниках? – Да, если клиника включена в реестр участников ОМС и заключён договор с ТФОМС․
3. Сколько времени занимает проверка акта? – При корректных данных – до 5 рабочих дней; при ошибках – до 10 дней на исправление․
4. Какие документы нужны пациенту для получения бесплатной помощи? – Полис ОМС, паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность) и направление (если требуется)․

Отзывы пациентов и специалистов

• Иван Петров, г․ Москва: «Благодаря ОМС я прошёл курс лечения без лишних расходов, а все выплаты в клинику пришли в срок»․
• Елена Смирнова, г․ Санкт‑Петербург (врач‑терапевт): «Тарифные соглашения позволяют планировать бюджет отделения, но иногда процесс согласования актов занимает слишком много времени»․
• Алексей Кузнецов, г․ Новосибирск: «Вызов скорой помощи был оплачен в течение 3 дней – сервис на высоте»․

Контакты для обращений

Если у вас возникли вопросы по порядку оплаты, тарифам или документам – используйте любые из перечисленных ниже каналов связи․

Мы ценим ваше мнение! Оставляйте отзывы на официальном сайте или по телефону горячей линии․

Примечание․ Информация актуальна на  г․ При изменении нормативных актов рекомендуется проверять официальные источники – сайт ФОМС, Приказы Минздрава РФ и региональные тарифные соглашения․