Цель статьи – дать полное представление о том, как формируются и осуществляются выплаты за медицинскую помощь, предоставляемую за счёт средств ОМС, а также предоставить все необходимые контакты для обращения в органы, отвечающие за финансовое обеспечение ОМС.

Правовая база оплаты медицинских услуг в ОМС

Основные нормативные документы, регламентирующие способы оплаты медицинской помощи в системе ОМС:

1. Методические рекомендации Министерства здравоохранения РФ и Федерального фонда ОМС от 28 января 2025 г. № 31‑2/115/00‑10‑26‑2‑06/965.
2. Тарифные соглашения, заключаемые между территориальными фондами ОМС и медицинскими организациями (пример – Тарифное соглашение г. Севастополя от 16 января 2017 г.).
3. Постановление Правительства РФ № 1506 от 10 декабря 2018 г. о формировании тарифов и стимулирующих выплат.
4. Программа государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи (с 2013 г.).

С 2025 года в нормативные акты внесены изменения, касающиеся оплаты профилактических осмотров, диспансеризации и иных профилактических мероприятий.

Основные способы оплаты медицинской помощи в ОМС

В зависимости от характера и объёма оказываемых услуг применяются несколько моделей оплаты:

Оплата за единицу объёма (по‑услуге)

• Оплата производится за каждый отдельный визит, процедуру, исследование (например, за приём врача‑терапевта, за лабораторный анализ, за рентген).
• Используется в случаях оказания помощи за пределами субъекта РФ, где полис был выдан, а также в медицинских организациях без прикреплённого населения.

Оплата за законченный случай (за обращение)

• Оплата производится за весь цикл лечения, завершившийся «законченным случаем» (например, лечение острого бронхита от первого визита до выписки).
• Позволяет учитывать все ресурсы, затраченные на пациента, в рамках одного финансового расчёта.

Дифференцированные подушевые нормативы (ДПН)

• Территориальные фонды ОМС определяют объём средств, который будет направлен в каждую медицинскую организацию в расчёте на популяцию (по возрастным, половым и социальным группам).
• ДПН учитывают региональные особенности, демографию и уровень заболеваемости.

Платёж по системе DRG (Diagnosis‑Related Groups)

• Для стационарных услуг применяется классификация по группам заболеваний, где каждому DRG присвоена фиксированная ставка.
• Стимулирует эффективность лечения и сокращение длительности госпитализации.

Ставка за труд (заработная плата персонала)

• В тарифных соглашениях учитываются расходы на оплату труда медицинского персонала, а также стимулирующие выплаты (премии за выполнение планов, повышение квалификации и т.д.).

Порядок формирования и перечисления средств

Процесс оплаты медицинской помощи состоит из нескольких этапов:

1. Подготовка заявки – медицинская организация формирует заявку на получение средств за отчётный месяц, учитывая объём оказанных услуг и ДПН.
2. Согласование с территориальным фондом ОМС – заявка проверяется на соответствие тарифным соглашениям, наличию всех необходимых документов (акт выполненных работ, счета‑фактуры).
3. Перечисление средств – после согласования фонд ОМС переводит средства на расчётный счёт организации. В случае авансового финансирования часть средств может быть перечислена заранее.
4. Контроль и аудит – Центр экспертизы и контроля качества Минздрава РФ ежегодно актуализирует подходы к оплате, а Федеральный фонд ОМС проводит анализ расходов (в т.ч. на связь, транспорт, коммунальные услуги).

Оплата профилактических и диспансеризационных услуг

С 2025 года в методических рекомендациях особое внимание уделяется оплате профилактических осмотров и диспансеризации:

• Профилактические осмотры (детские, школьные, профосмотры взрослых) оплачиваются по отдельным тарифам, фиксированным в региональных программах ОМС.
• Диспансеризация населения (первичная, вторичная, третичная) также имеет отдельные ставки, которые учитывают объём обследований, количество обследованных лиц и сложность процедур.

Как узнать точные тарифы и ставки в вашем регионе?

Тарифные соглашения публикуються на официальных сайтах территориальных фондов ОМС. Для получения актуальной информации рекомендуется:

• Посетить официальный сайт Федерального фонда ОМС.
• Обратиться в региональный фонд ОМС (контакты ниже).
• Войти в личный кабинет медицинской организации, где размещены все актуальные тарифы и нормативы.

Контакты для обращений

Практические рекомендации для медицинских организаций

• Вести учёт всех оказанных услуг в электронных системах (ЭМК, СЭД), чтобы своевременно формировать заявки.
• Регулярно проверять актуальность тарифных ставок в личном кабинете ФФОМС.
• Обучать бухгалтерию правилам формирования актов выполненных работ и правильному указанию кодов DRG.
• Контролировать расходы, указанные в методических рекомендациях ФФОМС (связь, транспорт, коммунальные услуги) – они могут влиять на размер возвратных сумм.
• В случае спорных вопросов обращаться в Отдел контроля качества – они проводят независимую экспертизу.

Оплата медицинских услуг в системе ОМС – сложный, но прозрачный процесс, построенный на чётко определённых правовых нормах и тарифных соглашениях. Понимание способов оплаты (по‑услуге, за законченный случай, по ДПН, по DRG) позволяет медицинским организациям более эффективно планировать свою финансовую деятельность, а застрахованным гражданам – получать гарантированный объём бесплатных медицинских услуг.

Для уточнения деталей, получения актуальных тарифов или решения спорных вопросов используйте указанные выше контакты. Помните, что своевременное обращение в соответствующие отделы ФФОМС поможет избежать задержек в выплатах и обеспечит качественное медицинское обслуживание населения.

«Работа с ФФОМС стала проще после внедрения личного кабинета – все тарифы и заявки видны в режиме онлайн». – отзыв врача из региональной поликлиники, 2026 г.