Образец заявления на добровольное медицинское страхование ДМС

Готовый образец заявления на ДМС + пошаговая инструкция заполнения. Сэкономьте нервы — оформите полис онлайн без очередей и лишних вопросов!

Бесплатная консультация юриста

+7 (800) 301-07-30

Реклама jurik.ru

Добровольное медицинское страхование (ДМС) – это договор, который позволяет получить более высокий уровень медицинской помощи, чем в рамках обязательного ОМС․ Оформление ДМС обычно требует подачи заявления в страховую компанию․ В этой статье вы найдёте подробный образец заявления, рекомендации по его заполнению, а также всю необходимую контактную информацию для обращения в страховую компанию․


Содержание статьи

  1. Что такое ДМС и зачем нужен образец заявления
  2. Образец заявления (шаблон)
  3. Как правильно заполнить заявление
  4. Перечень необходимых документов
  5. Куда и как подавать заявление
  6. Контактные данные страховой компании
  7. Часто задаваемые вопросы

Что такое ДМС и зачем нужен образец заявления

ДМС – это добровольный полис, который покрывает расходы на лечение в частных клиниках, ускоренную запись к специалистам, диагностику, реабилитацию и многие другие услуги․ Чтобы оформить полис, необходимо:

  • Подать заявление (в бумажном виде или онлайн);
  • Предоставить пакет документов (паспорт, ИНН, справки о доходах и т․д․);
  • Подписать договор страхования․

Образец заявления упрощает процесс, помогает избежать ошибок и ускоряет рассмотрение заявки․


Образец заявления (шаблон)

Ниже представлен универсальный образец заявления на страхование ДМС, который можно адаптировать под требования любой страховой компании․

ЗАЯВЛЕНИЕ
о заключении договора добровольного медицинского страхования (ДМС)
Город ______________________ "____" ___________ 20____ г․

Я, _________________________________ (ФИО полностью), 
дата рождения: ______________________, 
паспорт: серия ___ № ____________, выдан ______________________,
ИНН ____________, СНИЛС ____________, 
адрес регистрации: _______________________________________________,
телефон: ______________________, e‑mail: ______________________,

настоящим заявляю о желании заключить договор добровольного медицинского страхования (ДМС) с
страховой компанией __________________________ (наименование страховщика)․

Тарифный план, который выбираю:
☐ Индивидуальный (для физического лица) 
☐ Семейный (для членов семьи) 
☐ Корпоративный (для юридического лица)

Уровень страховой суммы (по каждому случаю):
☐ 100 000 ₽ 
☐ 250 000 ₽ 
☐ 500 000 ₽ 
☐ Другая (указать) ________________________

Срок действия полиса:
с "____" ___________ 20____ г․ по "____" ___________ 20____ г․

Перечень страховых услуг (по желанию):
☐ Полный спектр медицинских услуг 
☐ Терапевтические услуги 

☐ Диагностические исследования 
☐ Стационарное лечение 
☐ Реабилитация

Приложения:
Копия паспорта (страница с фотографией)․ 
СНИЛС․ 
Справка о доходах (при необходимости)․ 
Иные документы, требуемые страховщиком․

Подпись заявителя: _______________________/_______________________

Дата подачи заявления: "____" ___________ 20____ г․

Если вы подаёте заявление в электронном виде, подпись заменяется электронной подписью (ЭП) или подтверждением в личном кабинете․


Как правильно заполнить заявление

  • Проверьте правильность ФИО․ Данные должны полностью совпадать с документом, удостоверяющим личность․
  • Укажите точный адрес и контактный телефон․ Это необходимо для отправки полиса и связи со страховщиком․
  • Выберите тарифный план․ Если вы оформляете ДМС для семьи, укажите всех членов семьи (ФИО, даты рождения)․
  • Укажите желаемый уровень страховой суммы․ Чем выше сумма, тем выше стоимость полиса․
  • Не забудьте приложить копии всех требуемых документов․ Отсутствие хотя бы одного документа может привести к отказу․
  • Подпишите заявление․ При онлайн‑подаче используйте электронную подпись или кнопку «Подтвердить»․

Перечень необходимых документов

№ Документ Требования
1 Паспорт (копия) Страница с фотографией и данными о документе
2 СНИЛС Копия карточки или выписка из ПФР
3 ИНН Копия справки из налоговой (при необходимости)
4 Справка о доходах (2‑НДФЛ) Требуется для расчёта стоимости полиса при высоких суммах страхования
5 Медицинская справка (при некоторых тарифах) Форма 086/у или аналогичная, выданная врачом
6 Документы, подтверждающие право на льготы (если есть) Свидетельство о инвалидности, пенсионное удостоверение и т․п․

Куда и как подавать заявление

Заявление и пакет документов можно подать следующими способами:

  • Лично в офис страховой компании․ Приём заявок осуществляется в отделе «Продажи и обслуживание клиентов»․
  • По почте (заказным письмом)․ Адрес офиса указывается в разделе Контактные данные․
  • Электронно через личный кабинет․ Загрузите скан‑копии документов и подпишите заявление ЭП․
  • Через мобильное приложение компании․ В приложении есть отдельный раздел «ДМС – подать заявку»․

После подачи заявления страховая компания обязана рассмотреть его в течение 5 рабочих дней и направить вам полис (в электронном виде или по почте)․


Контактные данные страховой компании

Ниже указаны основные способы связи с нашей страховой компанией «СК Сбербанк» (пример)․

  • Официальный сайт: https://www․sberbank-insurance․ru
  • Горячая линия (круглосуточно): 8‑800‑100‑88‑00
  • Номера телефонов региональных отделений:
    • Москва: 8‑495‑123‑45‑67
    • Санкт‑Петербург: 8‑812‑234‑56‑78
    • Новосибирск: 8‑383‑345‑67‑89
  • Электронный адрес: info@sberbank-insurance․ru
  • Личный кабинет: https://www․sberbank-insurance․ru/lk (регистрация и подача заявок онлайн)
  • Личный приём (офис в Москве): ул․ Тверская, д․ 7, офис 12
  • График приёма: Пн‑Пт 09:00‑18:00, Сб 10:00‑14:00, Вс — выходной
  • Отделы:
    • Отдел продаж и обслуживания клиентов
    • Отдел урегулирования страховых случаев
    • Отдел юридической поддержки
    • Отдел IT‑поддержки (тех․ поддержка онлайн‑сервиса)
  • Руководство:
    • Генеральный директор – Иванов И․И․
    • Директор по страховым продуктам – Петров П․П․
    • Директор по работе с клиентами – Сидорова А․А․
  • Отзывы клиентов:
    • «Отличный сервис, полис оформил за 10 минут онлайн» – Алексей, 34 года
    • «Быстрая выплата по ДМС, благодарен менеджеру за помощь» – Марина, 41 год
    • «Сайт удобный, но хотелось бы более подробных инструкций» – Сергей, 27 лет

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Как быстро можно получить полис после подачи заявления?

В большинстве случаев полис формируется в течение 24‑48 часов после подтверждения всех документов․ При онлайн‑подаче полис приходит в электронном виде сразу после оплаты․

Можно ли изменить выбранный тариф после подписания договора?

Да, изменение тарифа возможно в течение 30 календарных дней с момента заключения договора, но может потребоваться дополнительная оплата или возврат части премии․

Какие услуги покрываются в базовом тарифе ДМС?

Базовый тариф обычно включает:

  • Консультацию терапевта и узких специалистов;
  • Диагностические исследования (УЗИ, рентген, лабораторные анализы);
  • Стационарное лечение в выбранных клиниках;
  • Экстренную медицинскую помощь 24/7․

Что делать, если страховой случай произошёл за пределами России?

Обратитесь в международный отдел компании по телефону +7 (495) -23‑45‑67 или через личный кабинет․ Предоставьте копии документов, подтверждающих факт лечения за рубежом․

Как отменить полис ДМС?

Для отмены полиса необходимо подать заявление в письменной форме в отдел продаж․ Возврат средств производится в соответствии с условиями договора (обычно за вычетом административного сбора)․


Оформление добровольного медицинского страхования – важный шаг к получению качественной и быстрой медицинской помощи․ Правильно составленное заявление ускорит процесс заключения договора и поможет избежать лишних вопросов со стороны страховщика․ Пользуйтесь приведённым образцом, проверяйте список необходимых документов и не забывайте о контактных данных компании, если понадобится помощь․

Помните: своевременное оформление ДМС гарантирует вам и вашим близким доступ к лучшим медицинским услугам без длительных очередей․