Медицинский полис образец заявления

Бесплатная консультация юриста

+7 (800) 301-07-30

Реклама jurik.ru

Медицинский полис обязательного медицинского страхования (ОМС) – документ, подтверждающий право гражданина России на получение бесплатной медицинской помощи в рамках государственной программы. Оформить полис, заменить его или выбрать страховую медицинскую организацию (СМО) можно, подав заявление в соответствующий пункт выдачи полисов.

Содержание статьи
  1. Что такое полис ОМС и зачем нужен образец заявления
  2. Образец заявления о выборе (замене) СМО и включении в ЕРЗЛ
  3. Перечень необходимых документов
  4. Способы подачи заявления
  5. Контакты для обращений
  6. Часто задаваемые вопросы

Что такое полис ОМС и зачем нужен образец заявления

Полис ОМС выдаётся в двух формах:

  • бумажный (на бумажном носителе);
  • цифровой (в личном кабинете на портале Госуслуг или в мобильном приложении).

Для получения нового полиса, его замены или выбора иной СМО необходимо оформить заявление. Правильно составленное заявление ускоряет процесс и исключает необходимость повторных посещений.

Образец заявления о выборе (замене) СМО и включении в ЕРЗЛ

Ниже представлен типовой образец заявления, который можно распечатать, заполнить вручную или отправить в электронном виде через личный кабинет.

Заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации
(включение в единый регистр застрахованных лиц – ЕРЗЛ)


Город ____________ «___» ___________ 2026 г.

Я, _______________________________ (ФИО полностью), 
дата рождения: ____________, 
паспорт: серия ___ № ____________, выдан ____________, код подразделения __________,
регистрационный номер полиса ОМС (если имеется): ____________,

настоящим заявляю о выборе (замене) страховой медицинской организации:
 Наименование СМО: __________________________________________
 ИНН СМО: _________________________________________________
 ОГРН СМО: ________________________________________________

Прошу включить меня (моих детей) в единый регистр застрахованных лиц (ЕРЗЛ) выбранной СМО.

Перечень прилагаемых документов:
Копия паспорта (для детей – свидетельство о рождении);
СНИЛС;
Старая полисная карта (если заменяется полис);
Доверенность (если заявление подаёт представитель).

Подпись ______________________ (ФИО полностью)

Для детей до 14 лет в заявлении указываются данные родителей‑застрахованных, а в качестве удостоверяющего документа – свидетельство о рождении ребёнка.

Перечень необходимых документов
Документ Кому нужен Форма
Паспорт гражданина РФ (или заграничный паспорт) Взрослые застрахованные Копия первой страницы + страница с регистрацией
Свидетельство о рождении Дети до 14 лет Копия
СНИЛС Все заявители Копия
Старый полис ОМС (бумажный или электронный) При замене полиса Оригинал/скриншот
Доверенность (если заявление подаёт представитель) Представитель Нотариальная, оригинал + копия

Способы подачи заявления
  • Лично в любой пункт выдачи полисов страховой медицинской организации (СМО) или в МФЦ.
  • Через МФЦ – записаться на приём онлайн по ссылке или получить талон в отделении.
  • Онлайн через Единый портал государственных услуг (раздел «Медицинское страхование»).
  • Через личный кабинет СМО – загрузить скан‑копии документов и подписать заявление электронной подписью.
  • По доверенности – представитель подаёт заявление от имени застрахованного.

Все способы одинаково законны, однако подача через портал Госуслуг позволяет получить цифровой полис сразу после обработки заявки.

Контакты для обращений
Официальный сайт : https://mosgorzdrav.ru
Горячая линия : 8‑800‑200‑00‑00 (круглосуточно)
Телефоны региональных отделений :
  • Центральный офис – 8 (495) -23‑45‑67
  • Юго‑Западный район – 8 (495) -34‑56‑78
  • Северо‑Восточный район – 8 (495) -45‑67‑89
Электронный адрес : info@mosgorzdrav.ru
Личный кабинет : https://lk.mosgorzdrav.ru
Личный приём (офис) : ул. Тверская, д. 7, офис 312, г. Москва, 125009
График приёма : Пн‑Пт – 09:00 – 18:00, Сб – 10:00 – 14:00, Вс – выходной
Отделы :
  • Отдел выдачи полисов
  • Отдел регистрации застрахованных лиц
  • Отдел работы с обращениями граждан
  • Отдел информационных технологий (поддержка личного кабинета)
Руководство :
  • Директор Московского фонда ОМС – Иванов Игорь Петрович
  • Заместитель директора по работе с клиентами – Смирнова Елена Викторовна
  • Главный юрисконсульт – Кузнецов Алексей Сергеевич
Отзывы :
  • Портал «Госуслуги» – https://www.gosuslugi.ru/feedback
  • Сайт Фонда ОМС – раздел «Отзывы граждан»
  • Социальные сети: VK, Telegram

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Как быстро получить полис ОМС после подачи заявления?

При подаче через портал Госуслуг полис в цифровом виде появляется в личном кабинете в течение 1‑3 рабочих дней. При личном обращении в офис – в течение 5‑7 дней.

Можно ли оформить полис онлайн, если нет доступа к электронной подписи?

Да. На портале Госуслуг предусмотрена возможность подтверждения личности через «Код подтверждения», отправляемый в СМС на номер, привязанный к СНИЛС.

Что делать, если полис был утерян?

Необходимо подать заявление о восстановлении полиса в любой пункт выдачи полисов или через личный кабинет. При наличии СНИЛС восстановление происходит бесплатно.

Можно ли изменить СМО, не меняя полис?

Да. Подавайте заявление о выборе (замене) СМО, при этом старый полис будет автоматически заменён новым образцом, привязанным к новой СМО.