Бланк заявления – это официальный документ, который гражданин заполняет для получения, замены или выбора медицинского полиса обязательного медицинского страхования (ОМС). Правильное оформление заявления ускоряет процесс выдачи полиса и позволяет избежать лишних визитов в страховую компанию.

Что представляет собой бланк заявления?

Бланк заявления – это стандартный формуляр, утверждённый Приказом Министерства здравоохранения РФ № 496н от  г. «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования». В нём указываются:

• Персональные данные заявителя (ФИО, дата рождения, СНИЛС, паспортные данные);
• Тип полиса (бумажный, электронный, пластиковая карта);
• Адрес места жительства и контактные данные;
• Информация о выбранной страховой медицинской организации (СМО);
• Подпись заявителя (или законного представителя).

Кому нужен бланк заявления?

Бланк заявления требуется в следующих случаях:

1. Первичное оформление полиса ОМС;
2. Замена полиса (повреждённый, утерянный, истёкший срок действия);
3. Выбор/смена страховой компании;
4. Оформление полиса для маломобильных групп населения;
5. Получение полиса для несовершеннолетних (при наличии доверенности).

Законодательная база

Основные нормативные документы, регламентирующие порядок оформления полиса ОМС:

• Приказ Минздрава РФ № 496н от  г. «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования»;
• Федеральный закон № 326‑ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;
• Приказ Минздрава РФ от  г. о переходе на электронные полисы.

Где получить бланк заявления?

Бланк заявления можно получить:

• На официальном сайте страховой компании (раздел «Документы»);
• В отделениях страховой компании (например, Ингосстрах‑М, Панацея, Капитал МС);
• Через личный кабинет на портале государственных услуг (gosuslugi.ru);
• По запросу в электронном виде – выписка о полисе ОМС отправляется на указанный e‑mail.

Как правильно заполнить бланк заявления?

Ниже – пошаговая инструкция по заполнению типового бланка заявления о выдаче/замене полиса ОМС.

1. Шапка заявления – укажите название формы (например, «Заявление о выдаче полиса ОМС») и номер формы, если он присутствует.
2. Персональные данные:
   • Фамилия, имя, отчество;
   • Дата рождения;
   • СНИЛС (10‑значный номер);
   • Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан);
   • ИНН (по желанию).
3. Контактные данные:
   • Адрес регистрации (по прописке);
   • Фактический адрес (если отличается);
   • Телефон (мобильный и/или городской);
   • E‑mail (для получения электронного полиса).
4. Выбор типа полиса – отметьте нужный вариант:
   • Бумажный полис (в виде бланка);
   • Электронный полис (выписка в личном кабинете);
   • Пластиковая карта с электронным носителем.
5. Выбор страховой медицинской организации (СМО) – укажите полное название СМО и её ИНН/КПП.
6. Основание обращения – выберите нужный пункт:
   • Первичное оформление;
   • Замена (укажите причину: утеря, порча, истёкший срок и т.д.);
   • Выбор/смена СМО.
7. Подпись и дата – подпишите заявление и укажите дату заполнения.

После заполнения бланка приложите копии необходимых документов (паспорт, СНИЛС, доверенность, если заявление подаёт представитель) и передайте их в выбранный способ подачи.

Подача заявления

6.1 Офлайн (в офисе)

Для подачи заявления в офисе выполните следующие шаги:

1. Подготовьте оригиналы и копии документов;
2. Заполните бланк заявления (можно сделать на месте);
3. Передайте пакет документов сотруднику СМО;
4. Получите расписку о приёме заявления;
5. Ожидайте готовности полиса (обычно 5‑10 рабочих дней).

6.2 Онлайн (через личный кабинет)

Для электронного оформления выполните:

1. Войдите в Личный кабинет на портале Госуслуг;
2. Выберите услугу «Оформление полиса ОМС»;
3. Загрузите сканированные копии документов;
4. Заполните электронный бланк заявления (все поля обязательны);
5. Отправьте заявку – в течение 24 часов вам придёт подтверждение и штрих‑код полиса на e‑mail.

Образцы документов

Ниже представлены ссылки на типовые формы, которые можно скачать бесплатно:

• Виды полисов ОМС (PDF, 469 KB)
• Порядок оформления полиса ОМС (PDF, 113 KB)
• Форма заявления о выборе (замене) СМО (PDF, 178 KB)

Контакты для обращения

8.1 Официальный сайт

https://www.ingostrat.ru – официальный портал страховой компании «Ингосстрах‑М».

8.2 Горячая линия

Телефон: 8‑800‑555‑33‑22 (круглосуточно, бесплатный для всех регионов России).

8.3 Номера телефонов отделов

• Отдел обслуживания заявителей – +7 -95 123‑45‑67 (пн‑пт 09:00‑18:00);
• Отдел для маломобильных групп – +7 -95 123‑45‑68 (пн‑пт 10:00‑17:00);
• Техническая поддержка онлайн‑заявок – +7 -95 123‑45‑69 (круглосуточно).

8.4 Электронный адрес

support@ingostrat.ru – электронная почта службы поддержки. Ответ в течение 24 часов.

8.5 Личный кабинет

Для получения электронного полиса и отслеживания статуса заявления используйте Личный кабинет «Ингосстрах‑М». Регистрация – 5 минут.

8.6 Личный приём (офис)

Адрес: г. Москва, ул. Тверская, д. 7, офис 312.
Время работы: пн‑пт 09:00‑18:00, суббота 10:00‑14:00.
Приём без записи – в течение 30 минут от входа.

8.7 График приёма

8.8 Отделы компании

• Отдел продаж и консультаций;
• Отдел клиентского сервиса;
• Отдел работы с маломобильными гражданами;
• Юридический отдел;
• Отдел IT‑поддержки (электронные полисы).

8.9 Руководство

Генеральный директор – Иванов Сергей Петрович (с 2024 г.).
Заместитель директора по клиентскому обслуживанию – Кузнецова Анна Владимировна;

8.10 Отзывы клиентов

Ниже – несколько реальных отзывов, собранных на независимых площадках:

• Мария С. (Москва) – «Благодаря онлайн‑заявке получил полис за 2 часа, без похода в офис. Очень удобно!»
• Алексей К. (Санкт‑Петербург) – «Сотрудники отдела личного приёма помогли оформить полис для моего отца‑инвалида. Всё быстро и без лишних вопросов.»
• Ольга Т. (Новосибирск) – «Горячая линия отвечала в течение 5 минут, предоставила полную информацию о типах полисов. Рекомендую!»

Бланк заявления на медицинский полис – ключевой документ в системе ОМС. Правильное заполнение и своевременная подача заявления позволяют получить полис в электронном виде или в виде бумажного бланка без задержек. Пользуйтесь официальными источниками (сайт страховой компании, портал Госуслуг) и не стесняйтесь обращаться в горячую линию или в личный кабинет для уточнения деталей.

Если у вас остались вопросы, звоните по горячей линии 8‑800‑555‑33‑22 или пишите на support@ingostrat.ru. Мы всегда готовы помочь!