Обязательное медицинское страхование (ОМС) – это государственная система, обеспечивающая граждан России бесплатным (за счёт средств ОМС) доступом к базовой и (в определённых случаях) специализированной медицинской помощи. Одним из ключевых элементов ОМС является процесс оплаты медицинской помощи, который регулируется федеральным законодательством и методическими рекомендациями.

Правовая основа оплаты медицинской помощи

• Федеральный закон № 326‑ФЗ от г. (в ред; от ) – «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Статья 30 определяет, что тарифы рассчитываются в соответствии с методикой, утверждённой уполномоченным федеральным органом.
• Методические рекомендации Минздрава РФ и Фонда ОМС от 28 января 2025 г. № 31‑2/115/00‑10‑26‑2‑06/965 – «Способы оплаты медицинской помощи за счёт средств ОМС».
• Часть 5 статьи 39.1 Федерального закона «Об ОМС» – порядок расчёта и перечисления средств за оказанную медицинскую помощь.

1.1 Тарифы на оплату медицинской помощи

Тарифы формируются на основе:

1. Методики расчёта, утверждённой федеральным органом исполнительной власти.
2. Статьей затрат, предусмотренных территориальной программой ОМС.
3. Дифференцированных подушевых нормативов (ДПН), которые учитывают демографические и эпидемиологические особенности региона.

Как происходит оплата медицинской помощи?

2.1 Стадия формирования счета

• Медицинская организация (МКО) после оказания услуги формирует счёт‑фактуру в электронном виде.
• Счёт включает:
  • Код услуги (по ОКПД2 и МКБ‑10);
  • Объём оказанной помощи (кол-во посещений, дней стационарного лечения и т.п.);
  • Применённый тариф;
  • Сумму к оплате.

2.2 Передача счета в территориальный фонд ОМС

Счёт передаётся в Территориальный фонд ОМС (ТФОМС) по месту страхования пациента. По закону ТФОМС обязан произвести оплату в течение 25 рабочих дней с момента получения электронного счёта.

2.3 Контроль качества и объёмов

Перед перечислением средств ТФОМС проводит проверку:

• соответствия объёма оказанной помощи заявленным тарифам;
• соблюдения сроков и условий оказания услуги;
• достоверности медицинской документации.

2.4 Способы перечисления средств

1. Безналичный расчёт – перевод на расчётный счёт МКО.
2. Авансовое финансирование – часть средств может быть перечислена в виде аванса в начале отчётного месяца (исключения указаны в методических рекомендациях).
3. Корректировка – при выявлении ошибок производится возврат или дополнительное перечисление.

Порядок расчёта тарифов и подушевых нормативов

Тарифы рассчитываются по формуле:

Тариф = (Базовый тариф × Коэффициент сложности) + (Дополнительные надбавки за региональные особенности)

Дифференцированные подушевые нормативы (ДПН) определяются ежегодно в рамках территориальной программы ОМС и учитывают:

• Возрастную структуру населения;
• Эпидемиологическую нагрузку;
• Уровень развития медицинской инфраструктуры.

Обязанности медицинских организаций

• Своевременно оформлять и передавать электронные счета.
• Вести учёт оказанных услуг в личном кабинете (Электронный документооборот).
• Обеспечивать достоверность медицинской документации, подтверждающей факт оказания помощи.
• Своевременно реагировать на запросы ТФОМС в рамках контроля качества.

Что делает пациент?

1. Получает полис ОМС (он подтверждает право на бесплатную медицинскую помощь).
2. При обращении в МКО предъявляет полис и удостоверение личности.
3. После оказания услуги получает акт выполненных работ (в случае стационарного лечения) – документ, подтверждающий факт оказания услуги.
4. При возникновении вопросов о расчёте стоимости (например, если услуга оказана за пределами региона) может обратиться в службу поддержки ТФОМС.

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

6.1 Как узнать, когда будет произведена оплата?

ТФОМС публикует в личном кабинете статус оплаты («В обработке», «Оплачено», «Отказано»). Ожидание не должно превышать 25 рабочих дней.

6.2 Что делать, если оплата не поступила?

Необходимо:

• Проверить корректность реквизитов в счёте;
• Обратиться в отдел финансового контроля ТФОМС (контактные данные ниже);
• При необходимости – подать жалобу в Роспотребнадзор.

6.3 Какие услуги не покрываются ОМС?

К ним относятся:

• Электронные медицинские изделия, не включённые в базовую программу;
• Лекарственные препараты, не входящие в перечень ОМС;
• Услуги, оказанные без договора с ТФОМС.

Контактная информация для обращений

Порядок оплаты медицинской помощи в системе ОМС построен на чётко регламентированных юридических и методических основах. Тарифы, расчётные нормы и сроки оплаты фиксируются федеральным законом и методическими рекомендациями, а их соблюдение контролируется территориальными фондами ОМС. Для медицинских организаций важна своевременная электронная передача счетов и корректное документирование оказанных услуг. За страховыми гражданами закреплены права на бесплатную помощь и возможность контроля качества оплаты через личный кабинет и горячую линию.

При возникновении вопросов рекомендуется обращаться в ТФОМС по указанным выше контактам – это позволит быстро решить любые проблемы, связанные с оплатой медицинской помощи.