Обязательное медицинское страхование (ОМС), вид обязательного соци insurance, гарантирующий бесплатное оказание застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая за счёт средств ОМС в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС.

Что такое страховой случай в системе ОМС

Согласно законодательству РФ, страховой случай — это обращение застрахованного лица за медицинской помощью в связи с заболеванием, травмой, беременностью, родами или иными состояниями, требующими вмешательства медицинских работников. Фонд обязательного медицинского страхования собирает деньги из разных источников, чтобы потом, когда вам понадобится медицинская помощь, профинансировать оказание этой помощи.

Базовая программа ОМС и перечень страховых случаев

Базовая программа обязательного медицинского страхования составляет неотъемлемую часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Она определяет:

• Виды медицинской помощи
• Перечень страховых случаев
• Структуру тарифа на оплату медицинской помощи
• Способы оплаты медицинской помощи

Основные страховые случаи по ОМС

В соответствии с базовой программой ОМС, к страховым случаям относятся:

1. Первичная медико-санитарная помощь, консультации, диагностика, назначение лечения
2. Специализированная медицинская помощь — амбулаторное и стационарное лечение
3. Высокотехнологичная медицинская помощь — сложные операции и уникальные методы лечения
4. Экстренная медицинская помощь — при острых заболеваниях, травмах, отравлениях
5. Медицинская помощь при беременности и родах
6. Санаторно-курортное лечение — в установленных случаях

Кто имеет право на ОМС

В соответствии со Статьёй 41 Конституции Российской Федерации каждый гражданин имеет право на медицинскую помощь. Система ОМС позиционируется как государственная программа социальной защиты населения, предназначенная для обеспечения граждан страны равным правом получения лечебной поддержки.

История и правовая основа ОМС

Началом развития страховой медицины в России считается подписание Федерального закона № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», принятого в июне 1991 года. Каждый вид обязательного страхования в РФ регламентируется отдельным федеральным законом, соответствующим указом Президента РФ, а также рядом нормативов и подзаконных актов.

Основным регулирующим документом является Федеральный закон № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», который устанавливает:

• Правовое положение субъектов ОМС
• Порядок формирования и использования средств ОМС
• Условия предоставления медицинской помощи
• Права и обязанности застрахованных лиц

Особенности страховых случаев для иностранных граждан

Для иностранных граждан срок действия полиса ОМС не может быть дольше, чем срок действия документов, разрешающих пребывание иностранца на территории РФ. В случае утраты статуса «работающий» в соответствии с требованиями части 2 статьи 49.1 Федерального закона № 326-ФЗ полис ОМС признаётся недействительным.

Дополнительные гарантии в территориальных программах

Территориальные программы ОМС могут устанавливать:

• Дополнительные объёмы страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой
• Дополнительные виды и условия оказания медицинской помощи, не установленные базовой программой ОМС

Страховые взносы и финансирование

Страховые взносы на обязательное медицинское страхование, это обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером, а целевое назначение которых — формирование средств для финансирования медицинской помощи при наступлении страховых случаев.

Контакты для обращений

Федеральный фонд ОМС

Официальный сайт: www.ffoms.gov.ru

Горячая линия ФФОМС: ###-###-#### (бесплатный звонок для регионов России)

Телефон: +7 (495) -29-37-07

Адрес: 127051, г. Москва, ул. Петровка, д. 19/2

Электронная почта: info@ffoms.gov.ru

Московский городской фонд ОМС (МГФОМС)

Официальный сайт: www.mgfoms.ru

Горячая линия МГФОМС: в 2018 году приняла около 30 тысяч звонков, линия продолжает активную работу

Телефон: +7 (495) -00-92-06

Адрес: г. Москва, ул. Новая Басманная, д. 31/2

Электронная почта: info@mgfoms.ru

Личный кабинет застрахованного

Для проверки информации о страховом случае, оказанных медицинских услугах и выборе медицинской организации доступен личный кабинет застрахованного на сайте ФФОМС и региональных фондов ОМС.

Руководство ФФОМС

Директор ФФОМС — назначается Правительством Российской Федерации. Актуальная информация о руководстве размещена на официальном сайте фонда.

Отделы ФФОМС

• Департамент организации ОМС
• Департамент методологии и тарифного регулирования
• Департамент финансового планирования и бюджетирования
• Департамент информационных технологий
• Юридический департамент
• Департамент контроля и надзора

Личный приём граждан

Личный приём в ФФОМС осуществляется в порядке, установленном федеральным законодательством. График приёма:

• Понедельник–четверг: с 09:00 до 17:00
• Пятница: с 09:00 до 15:45
• Обеденный перерыв: с 13:00 до 13:45
• Выходные дни: суббота, воскресенье

Предварительная запись на личный приём осуществляется через официальный сайт или по телефону.

Отзывы и обращения граждан

Несмотря на значительные достижения в развитии системы медицинского страхования в Российской Федерации, её функционирование сопряжено с рядом проблем и вызовов, которые требуют постоянного внимания. Граждане могут оставить отзывы и обращения:

• Через форму обратной связи на официальном сайте ФФОМС
• По телефону горячей линии
• Через личный кабинет застрахованного
• По почте в адрес фонда

Важные рекомендации

Для получения информации о медицинских услугах, оказанных детям по ОМС, рекомендуется:

1. Авторизоваться в личном кабинете на сайте регионального фонда ОМС
2. Обратиться в страховую компанию, выдавшую полис ОМС
3. Позвонить на горячую линию фонда ОМС

© 2009–2026, Московский городской фонд обязательного медицинского страхования

Информация актуальна на . Для получения оперативных консультаций рекомендуется обращаться на официальные ресурсы ФФОМС и региональных фондов ОМС.