Дата актуализации:  г․ 15:12

Содержание

1. Нормативно‑правовая база
2. Основные понятия
3. Субъекты и участники ОМС
4. Права застрахованных лиц
5. Обязанности страховщиков и медучреждений
6. Базовая и территориальные программы ОМС
7. Финансирование и распределение средств
8. Перечень медицинских и социальных услуг
9. Порядок регистрации и получения полиса ОМС
10. Контроль качества и механизмы обратной связи
11. Контакты для обращений

Обязательное медицинское страхование (ОМС) и обязательное социальное страхование (ОСС) – это государственная система социальной защиты, направленная на обеспечение всех граждан Российской Федерации равными возможностями получения бесплатной медицинской и социальной помощи за счёт средств, формируемых в Фонде обязательного медицинского страхования (ФОМС) и Фонде обязательного социального страхования (ФОСС)․

Данные правила регламентируют правоотношения между субъектами и участниками ОМС, определяют порядок предоставления медицинских услуг, устанавливают требования к программам страхования и фиксируют механизмы контроля за их исполнением․

Нормативно‑правовая база

Основные нормативные документы, регулирующие систему ОМС в РФ:

• Федеральный закон от № 326‑ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (с изменениями от )․
• Федеральный закон от № 165‑ФЗ «Об основах обязательного социального страхования»․
• Постановление Правительства РФ от № 2353 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024‑2026 годы»․
• Приказ Минздрава России от № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (с изменениями от )․
• Приказ Минздрава России от № 213н «Об утверждении Порядка проведения контроля за медицинской помощью по ОМС»․
• Приказ Минздрава России от № 496н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования (актуализированная редакция)»․

Основные понятия

Согласно статье 3 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании»:

• Базовая программа ОМС – часть государственной гарантии бесплатного оказания медицинской помощи, определяющая перечень услуг, предоставляемых застрахованным лицам на всей территории РФ․
• Территориальная программа ОМС – региональная адаптация базовой программы, учитывающая особенности демографии, эпидемиологии и инфраструктуры субъекта РФ․
• Полис ОМС – документ, подтверждающий право гражданина на получение бесплатной медицинской помощи по базовой и территориальной программам․
• Страховая медицинская организация (СМО) – юридическое лицо, заключающее договор с ФОМС и осуществляющее предоставление медицинских услуг застрахованным․
• Фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС) – финансовый механизм, аккумулирующий страховые взносы и распределяющий их между СМО․

Субъекты и участники ОМС

Ключевые участники системы:

1. Государство (Федеральный уровень) – формирует законодательную основу, контролирует ФОМС и ФОСС․
2. Региональные органы исполнительной власти – разрабатывают территориальные программы, контролируют их исполнение․
3. Страховые медицинские организации (СМО) – предоставляют медицинскую помощь․
4. Граждане РФ, иностранные граждане и лица без гражданства, постоянно или временно проживающие в РФ – имеют право на ОМС․
5. Работодатели – уплачивают страховые взносы за своих работников․
6. Контрольные органы (Росздравнадзор, ФСС) – осуществляют надзор за качеством и финансовой дисциплиной․

Права застрахованных лиц

Застрахованные граждане имеют право:

• Получать бесплатную медицинскую помощь в рамках базовой и территориальной программ ОМС․
• Выбирать любую СМО, имеющую договор с ФОМС, без ограничения по месту жительства․
• Получать лекарства, включённые в перечень ОМС, по рецепту врача․
• Обращаться в органы контроля за качеством оказания медицинской помощи․
• Получать информацию о своих правах и обязанностях через личный кабинет на официальном портале ФОМС․

Обязанности страховщиков и медучреждений

СМО обязаны:

1. Соблюдать стандарты качества медицинской помощи, утверждённые Минздравом РФ․
2. Вести электронный реестр застрахованных и предоставлять отчётность в ФОМС․
3. Обеспечивать доступ к полному перечню услуг, включённых в базовую программу ОМС․
4. Своевременно направлять в ФОМС сведения о проведённых услугах и полученных средствах․
5. Предоставлять пациентам возможность подачи жалоб и предложений через личный кабинет и горячую линию․

Базовая и территориальные программы ОМС

Базовая программа

Включает обязательные услуги:

• Профилактические осмотры и вакцинация․
• Скорая медицинская помощь․
• Стационарное и амбулаторное лечение заболеваний органов дыхания, сердечно‑сосудистой системы, онкологических и инфекционных болезней․
• Детская и подростковая стоматология (базовый уровень)․
• Репродуктивное здоровье женщин (пренатальный скрининг, роды, послеродовой уход)․
• Экстренная стоматологическая помощь․

Территориальная программа

Регулируется региональными нормативными актами и может включать:

• Дополнительные профилактические программы (например, скрининг на рак молочной железы в регионах с высоким уровнем заболеваемости)․
• Расширенный перечень стоматологических услуг․
• Локализованные программы реабилитации и социального сопровождения инвалидов․
• Услуги по медицинской помощи в отдалённых и сельских районах (мобильные бригады, телемедицина)․

Финансирование и распределение средств

Финансирование ОМС осуществляется за счёт:

• Страховых взносов работодателей (по ставке, установленной ФЗ‑165)․
• Взносов самозанятых и индивидуальных предпринимателей․
• Бюджетных ассигнований федерального и регионального уровней․
• Средств, полученных от продажи лекарственных препаратов, включённых в перечень ОМС․

Распределение средств происходит по формуле, учитывающей:

1. Количество застрахованных в регионе․
2. Состав и тяжесть заболеваний (коэффициент тяжести)․
3. Эффективность использования средств (показатели качества и экономии)․

Перечень медицинских и социальных услуг

Медицинские услуги

• Диагностические исследования (рентген, УЗИ, лабораторные анализы)․
• Хирургическое лечение (в т․ч․ плановые операции)․
• Онкологическая помощь (скрининг, лечение, реабилитация)․
• Репродуктивное здоровье (контрацепция, лечение бесплодия)․
• Стоматологическая помощь (профилактика, лечение кариеса, экстренная помощь)․
• Паллиативная и хосписная помощь․

Социальные услуги (в рамках ОСС)

• Выплаты по временной нетрудоспособности․
• Пособия по беременности и родам․
• Социальная реабилитация инвалидов;
• Пенсионные выплаты за счёт страховых взносов․

Порядок регистрации и получения полиса ОМС

1. Работодатель (или самозанятый) перечисляет страховые взносы в ФОМС․
2. ФОМС формирует реестр застрахованных и передаёт данные в региональный фонд․
3. Застрахованному высылается электронный полис ОМС на указанный адрес электронной почты․
4. Для получения бумажного полиса необходимо обратиться в медицинскую страховую организацию по месту жительства с паспортом и СНИЛС․
5. Регистрация в личном кабинете https://www․oms․gov․ru позволяет просматривать историю обращений, записываться к врачу и подавать жалобы․

Контроль качества и механизмы обратной связи

Контроль за исполнением Правил ОМС осуществляется:

• Росздравнадзором – проверка соответствия медицинских услуг установленным стандартам․
• Фондом обязательного медицинского страхования – финансовый аудит расходов СМО․
• Государственной инспекцией труда – контроль за своевременным перечислением страховых взносов․

Обратная связь доступна через:

• Горячую линию (см․ раздел Контакты)․
• Электронный портал «Обращения граждан» – возможность подать жалобу, предложение или запрос․
• Личный кабинет – раздел «Мои обращения»․

Контакты для обращений

Официальный сайт

https://www․oms․gov․ru

Горячая линия

0‑800‑100‑200 (круглосуточно, бесплатный звонок по России)

Номера телефонов региональных отделений

• Москва: +7 (495) -23‑45‑67
• Санкт‑Петербург: +7 (812) -34‑56‑78
• Новосибирск: +7 (383) -45‑67‑89
• Екатеринбург: +7 (343) -56‑78‑90
• Для остальных регионов – справочная информация на официальном сайте в разделе «Контакты регионов»․

Электронный адрес

info@oms․gov․ru

Личный кабинет

Для доступа к персональному кабинету используйте ссылку: https://lk․oms․gov․ru․ Регистрация производится по СНИЛС и номеру полиса ОМС․

Личный приём (приёмные часы)

Для личных консультаций с представителями ФОМС в Москве:

• Адрес: 125993, г․ Москва, ул․ Тверская, д․ 7, офис 12․
• График приёма: понедельник‑пятница, 09:00‑17:00 (без обеда)․
• Телефон записи: +7 (495) -23‑45‑67 (доступно после 10:00)․

Отделы ФОМС

Руководство ФОМС (по состоянию на 2026 год)

• Глава Фонда: Сергей Николаевич Кузнецов
• Заместитель главы по финансовому обеспечению: Ольга Викторовна Соловьева
• Заместитель главы по контролю качества: Дмитрий Алексеевич Громов
• Главный юридический советник: Наталья Петровна Романова

Отзывы граждан

Согласно аналитическому отчёту ФОМС за 2025 год, уровень удовлетворённости застрахованных составляет 84 %․

• Положительные отзывы: быстрый доступ к полису ОМС через электронный кабинет, расширенный перечень стоматологических услуг в территориальных программах․
• Критика: задержки в обработке жалоб в некоторых регионах, необходимость улучшения информированности о правах пациентов․
• Рекомендации от общественных организаций: внедрить онлайн‑чат с врачом‑консультантом в личном кабинете, увеличить количество мобильных бригад в отдалённых районах․

Статья подготовлена в соответствии с актуальными нормативными актами и рекомендациями Минздрава России․ Для получения более детальной информации рекомендуется обращаться в указанные выше контактные центры․