Система обязательного медицинского страхования (ОМС) в Российской Федерации строится на четком разделении полномочий между федеральным и региональными уровнями управления․ Ключевыми институтами, обеспечивающими финансовую устойчивость и доступность медицинской помощи для граждан, являются Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) и территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС)․ Их деятельность регулируется Федеральным законом от № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — 326-ФЗ)․

Правовое положение и структура управления

Федеральный фонд ОМС (ФФОМС)

ФФОМС является некоммерческой организацией, созданной в соответствии с федеральным законом для осуществления функций по управлению федеральным бюджетом ОМС․ Управление Фондом осуществляется Правлением (численность, 11 человек) под руководством Председателя․

Важнейшей прерогативой ФФОМС является организационный контроль за территориальными фондами:

• Согласование структуры ТФОМС;
• Согласование назначения на должность и освобождения от должности руководителей ТФОМС;
• Утверждение нормативов расходов на обеспечение выполнения территориальными фондами своих функций (ст․ 34, 326-ФЗ)․

Территориальные фонды ОМС (ТФОМС)

ТФОМС создаются в субъектах Российской Федерации (в городе федерального значения Байконур — по особым правилам)․ Они являются юридическими лицами, действующими на основании уставов, утвержденных в установленном порядке․ С 2025 года (согласно ФЗ от № 430-ФЗ) уточнено правовое положение ТФОМС как субъектов, осуществляющих управление средствами ОМС на уровне регионов․

Ключевые функции Федерального фонда ОМС

Деятельность ФФОМС направлена на обеспечение финансовой устойчивости всей системы ОМС и выравнивание возможностей регионов․

Финансово-бюджетные функции

1. Аккумулирование финансовых средств: Формирование и накопление бюджета ФФОМС за счет поступлений страховых взносов, федеральных субсидий и иных доходов․
2. Выравнивание финансовых условий: Перераспределение средств между ТФОМС для обеспечения равных возможностей финансирования программ ОМС во всех регионах (субвенции на безвозвратной и возвратной основе)․
3. Разработка предложений по тарифам: Участие в определении размера страховых взносов на ОМС, вносимых в Федеральный фонд․

Методологический и контрольный надзор

• Осуществление контроля за функционированием информационных систем и порядком информационного взаимодействия в сфере ОМС (единая цифровая среда)․
• Методологическое руководство деятельностью ТФОМС․
• Мониторинг исполнения территориальных программ ОМС и финансовой устойчивости фондов․

Основные функции территориальных фондов ОМС

ТФОМС являются основными операторами системы ОМС на местах, обеспечивающими прямую связь «страхователь — страховщик — медицинская организация»․

Управление средствами и закупка медицинской помощи

• Формирование и исполнение бюджета ТФОМС на финансирование территориальной программы ОМС․
• Оплата медицинской помощи по тарифам/ценам, утвержденным в рамках территориальной программы ОМС․

Защита прав застрахованных и контроль качества

1. Выдача полисов ОМС (вместе с страховыми медицинскими организациями — СМО)․
2. Организация экспертизы качества и условий оказания медицинской помощи (вневедомственная экспертиза)․
3. Рассмотрение жалоб застрахованных на действия/бездействие медицинских организаций и СМО․
4. Контроль за целевым использованием средств ОМС медицинскими организациями․

Информационно-аналитическая работа

Сбор, обработка и анализ статистических данных об оказанной помощи, затратах и состоянии здоровья населения региона для планирования будущих программ․

Механизм взаимодействия: «Вертикаль» финансирования и управления

Эффективность системы ОМС зависит от слаженной работы «пары» ФФОМС — ТФОМС․ Взаимодействие строится по следующим ключевым направлениям:

Актуальные вызовы и векторы развития (на 2026 год)

На современном этапе функции фондов трансформируются под влиянием цифровизации здравоохранения и перехода на новые модели оплаты:

• Переход на постраховые/послучаи модели оплаты: ТФОМС внедряют DRG/КСГ-оплату, что требует от фондов высокой аналитической компетенции․
• Цифровой контур: ФФОМС усиливает роль оператора единых информационных систем (ЕМИАС, ЕРЗ, телемедицина), ТФОМС отвечают за «последнюю милю» — качество данных в МО․
• Финансовая устойчивость: Функция выравнивания (субсидирования) ФФОМС остается критичной для донорских регионов при росте тарифов на медпомощь․
• Защита прав пациентов: Расширение полномочий ТФОМС по независимой экспертизе качества (вневедомственная экспертиза) и предзащитному рассмотрению споров․

Федеральный фонд ОМС выступает гарантом единства финансового пространства, методологического центра и регулятора «правил игры» для всей системы․ Территориальные фонды ОМС выполняют роль операционных менеджеров: они закупают помощь, платят больницам, контролируют качество и защищают права пациентов в конкретном регионе․

Четкое разграничение функций (ФФОМС — стратегия, выравнивание, надзор; ТФОМС — тактика, закупки, контроль на месте) и жесткая вертикаль ответственности (согласование структур и руководителей, нормативы расходов) позволяют сохранятся фундаментом финансовой устойчивости ОМС и гарантией الدستственного права граждан на бесплатную медицинскую помощь․

Статья подготовлена на основе действующего законодательства (326-ФЗ, 430-ФЗ), материалов Правительства РФ и открытых источников по состоянию на ․